右美托咪定用于肾功能不全患者的安全性及镇痛效果观察

马华山 刘金山 田玲 卜会敏 陈立勇

盐酸右美托咪定是一种高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，不仅具有镇痛、镇静、抗焦虑、抑制交感神经作用，且不良反应少而轻，无呼吸抑制，血流动力学稳定。术后疼痛不仅造成患者的身体不适和心理伤害，还可导致不同程度的内分泌改变，引起心脑血管和肺部并发症，延长住院时间，增加医疗费用。适当的术后镇痛不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后内分泌异常和高代谢情况，有利于患者的术后康复。本研究探讨右美托咪定在肾功能不全患者应用的安全性及镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期全身麻醉下肾功能不全手术患者48例，患者均知情同意。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;年龄18～60岁，无精神疾病病史、近期有可能与阿片类药物相互作用的药物用药史，长期使用镇静及镇痛药物史，肝功能障碍患者排除在本研究之外，所有患者术前常规禁饮食。按镇痛方法不同分为对照组(A组)，右美托咪定组(B组)，芬太尼组(C组)，每组16例。

1.2 麻醉方法 所有48例患者接受静脉复合麻醉，患者入手术室后开放上肢静脉，监测血压、心率、动脉血氧饱和度及中心静脉压，所有患者给予0.04 mg/kg咪达唑仑，4 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg依托咪脂，0.2 mg/kg顺式阿曲库铵的快速诱导气管插管，手术中用异丙酚、瑞芬太尼与顺式阿曲库铵麻醉维持。

1.3 镇痛方法 B组在手术结束前1 h缓慢泵入右美托咪定 1.0 μg·kg－1·h－1至术毕。A 组在手术结束前1 h缓慢泵入0.9%氯化钠溶液。C组在手术结束前1 h缓慢泵入芬太尼0.1 mg，然后静脉连接舒芬太尼自控镇痛泵，镇痛泵含舒芬太尼2 μg/kg和托烷斯琼5 mg，溶于 0.9% 氯化钠溶液100 ml，背景剂量2 ml/h，自控剂量 0.5 ml/h，锁定时间 15 min。

1.4 监测指标 记录拔管前5 min T1、拔管后即刻T2、拔管后5 min T3、拔管后10 min T4的视觉模拟评分法(VAS)评分、拉姆齐镇静规模(RSS)评分、血流动力学参数(SBP、DBP、HR及 SPO2)，咳嗽、恶心、呕吐等不良反应，手术前、手术后12 h及手术后36 h的血尿素氮(BUN)、血清肌酐水平。VAS评分，0分:无痛;1～3分:轻度疼痛;4～6分:中度疼痛;7分以上:中度疼痛。RSS评分，0分:无镇静;1分:轻度镇静，偶尔瞌睡，易于唤醒;2分:中度镇静，常瞌睡，易唤醒;3分:重度瞌睡，难唤醒。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组患者年龄、性别比、体重、住院天数、住院时间和术中输液量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者年龄、性别、体重、住院天数、手术时间及入液量比较n=16，±s

表1 3组患者年龄、性别、体重、住院天数、手术时间及入液量比较n=16，±s

指标 A组 B组 C组年龄(岁)37.5 ±10.5 43.1 ±10.5 46.3 ±10.4性别(例，男/女) 12/4 10/6 12/4体重(kg) 64.2 ±10.8 59.8 ±11.7 65.2 ±9.1住院天数(d) 14.9 ±4.5 15.1 ±6.8 18.3 ±11.7手术时间(min) 136±30 137±27 125±21入液量(ml)1 686±497 1 811±511 1 245±265

2.2 3组患者咳嗽、恶心呕吐、追加镇痛药发生率比较 与A组比较，B组和C组可有效降低咳嗽发生率(P＜0.05)。B组较A组、C组恶心和呕吐发生率明显下降(P＜0.05)。此外，与A组比较B组、C组显著降低了术后镇痛用药(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患者咳嗽、恶心呕吐、追加镇痛药发生率比较n=16，例(%)

2.3 3组患者VAS、RSS比较 与B组比较，A组患者疼痛程度高，VAS评分差异有统计学意义(P＜0.05)，C组镇静程度高，RSS评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患者VAS、RSS比较n=16，±s

表3 3组患者VAS、RSS比较n=16，±s

注:与 A 组比较，*P ＜0.05;与B 组比较，#P ＜0.05

评分 A组 B组 C组VAS 评分 6.2 ±0.9 2.4 ±0.5*2.6 ±0.6 RSS 评分 1.2 ±0.2 1.8 ±0.3 2.7 ±0.4*#

2.4 3组患者血流动力学参数 A组SBP值 T2增加，拔管后(T3和T4)与拔管前5 min(T1)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，C组血氧水平T3和T4时刻下降，与T1比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，不同时间点B组血流动力学参数值差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 3组患者血流动力学参数n=16，±s

表4 3组患者血流动力学参数n=16，±s

注:与 T1 比较，*P ＜0.05

指标 A组 B组 C组SBP(mm Hg)T1 156 ±9.0 165 ±10.0 157 ±15.0 T2 169 ±10.0* 163 ±11.0 162 ±11.0 T3 170 ±11.0* 162 ±10.0 163 ±15.0 T4 169 ±11.0* 164 ±11.0 161 ±15.0 DBP(mm Hg)T1 88.2 ±11.0 87.8 ±8.4 84.2 ±8.5 T2 90.5 ±10.9 85.8 ±8.7 87.7 ±7.9 T3 94.2 ±10.1 85.9 ±9.0 88.7 ±6.6 T4 92.9 ±8.8 85.8 ±9.3 97.7 ±6.1 HR(次/min)T1 81.8 ±10.8 80.8 ±10.3 82.9 ±8.8 T2 86.4 ±10.9 81.8 ±11.7 88.2 ±7.9 T3 89.8 ±10.1 81.1 ±10.9 89.3 ±6.8 T4 87.6 ±9.5 79.8 ±9.5 86.8 ±7.8 SpO2(%)T1 98.5 ±1.3 99.2 ±0.7 99.5 ±0.4 T2 98.2 ±1.3 99.3 ±0.5 99.4 ±0.5 T3 99.2 ±1.4 99.3 ±0.5 98.4 ±0.4*T4 99.1 ±1.0 99.5 ±0.4 98.7 ±0.5*

2.5 3组患者肾功能比较 3组患者术后尿量、尿素氮和血清肌酐水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 3组患者肾功能比较n=16，±s

表5 3组患者肾功能比较n=16，±s

指标 A组 B组 C组尿量(ml)术后12 h 830±469 812±425 710±411术后36 h 6 988±2 428 6 752±2 512 6 342±2 551尿素氮(mmol/L)术后12 h 199±21 182±23 167±26术后36 h 114±18 132±21 125±22尿素氮(μmol/L)术后12 h 10.4 ±2.5 10.1 ±2.0 9.6 ±1.9术后36 h 6.7 ±3.0 5.8 ±1.9 6.1 ±2.4

3 讨论

肾脏疾病的全球发病率不断增加，肾功能不全患者手术越来越多，手术损伤患者痛苦巨大，术后镇痛不足将会造成患者因疼痛而精神烦躁，严重时会发生术后躁动;同时交感神经系统兴奋，使心率加快、血压升高、呼吸急促，继之影响到内分泌系统、消化系统等［1］，同时过度的应激反应会引起细胞和体液中蛋白质成分的改变和一系列功能代谢的变化，产生严重的并发症［2］。因此术后应高度重视患者的镇痛镇静，尽可能减少应激反应的产生，将应激反应的危害降到最低。其次是副作用，如咳嗽、恶心、呕吐，这可能导致的并发症，使患者住院时间延长，术后延迟恢复。

改进麻醉，血流动力学控制和疼痛管理有助于改善患者短期和长期预后，阿片类药物的镇痛方案，如芬太尼和舒芬太尼，已广泛用于术后疼痛，然而，术后恶心、呕吐、头晕嗜睡甚至呼吸抑制发生率高是临床使用中最主要的顾虑，因此，新型镇痛镇静药物的研究作为药品管理的战略需要可有效地提高镇痛效果、减少副作用的发生从而保证患者的安全。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，α2肾上腺素能受体分为α2a、α2b和α2c 3种亚型，各亚型分别介导不同的生理功能。α2肾上腺素能受体激动剂所产生的任何药理作用都是由各种亚型受体之间相互作用的表现。右美托咪定具有镇痛镇静作用［3］，右美托咪定主要是作用于脊髓后角的突触前膜和中间神经元的突触后膜α2受体，使细胞膜发生超极化，抑制向大脑传递疼痛信号而达到镇痛效果，此外，右美托咪定也在中枢水平产生镇痛作用:与脑干蓝斑核内的α2肾上腺素能受体结合来终止传递疼痛信号［4］。作为静脉用药，通过比较发现右美托咪定可减轻疼痛引起的不愉快的情感成分，同时发现右美托咪定与阿片类药物具有协同作用［5］，其机制可能是激活了脊髓α2c受体亚型从而减弱了疼痛信号向中枢的传递。我们的研究结果表明，手术结束前1 h缓慢泵入右美托咪定1.0 μg·kg－1·h－1可改善术后情况，右美托咪定的应用大大减少术后疼痛程度，为临床提供了右美托咪定用于肾功能不全患者术后镇痛有效的证据。本研究中与对照组相比，右美托咪定治疗组、芬太尼治疗组显著降低了术后镇痛用药，结果表明，右美托咪定有减少肾功能不全患者术后不良作用发生的能力。多项临床研究证实右美托咪定对呼吸的影响与深度睡眠对呼吸的影响相似［6］，右美托咪定对呼吸无抑制，在镇痛镇静的同时，对患者呼吸无影响，本研究中右美托咪定治疗组对呼吸几乎没有影响，在芬太尼组，血氧水平在 T3和 T4时刻下降(与 T1相比P＜0.05)，这意味着芬太尼可能导致不利的影响，如在肾功能不全患者发生术后呼吸抑制。芬太尼是一种强效的镇痛药，其主要的不良反应有:呼吸抑制、恶心、呕吐等，且剂量越高越容易发生［7］，而右美托咪定能显著的减少术后恶心呕吐、躁动、寒战的发生［8］，本研究中，与对照组比较，右美托咪定或芬太尼可有效的降低咳嗽和不安发生率。右美托咪定治疗组较对照组、芬太尼治疗组恶心和呕吐发生率明显下降(P＜0.05)。Massad等［9］研究发现右美托咪定治疗组术后恶心、呕吐的发生率低于对照组，推测原因可能是右美托咪定的应用减少了阿片类药物的用量。也有研究报道，盐酸右美托咪定具有抗呕吐的作用，可用于治疗复发性呕吐综合征［10］，并可减少术后止吐药的应用。此外，表4显示，SBP值在对照组的患者在T2大大增加，拔管后(T3和T4)相比5 min拔管前(T1)有差异(P＜0.05)，提示随着时间的推移麻醉药物的影响逐渐减小，然而，我们不能排除有意识的患者不能忍受气管插管的可能性。值得注意的是，在不同时间点右美托咪定治疗组的血流动力学参数值没有显着的差异(P＞0.05)，这表明在肾功能不全患者手术中右美托咪定提供稳定的血流动力学［11］。

为了进一步确定在肾功能不全患者中使用右美托咪定的安全性，对不同组的患者进行肾功能评估，3组患者术后尿量、尿素氮和血清肌酐水平无显著差异(P＞0.05)，盐酸右美托咪定的利尿作用可以改善尿量，对肾脏有一定的保护作用［12］，这意味着肾功能不全患者使用右美托咪定或芬太尼是安全的(表5)。肾功能不全患者术后镇痛需要有效地防止痛觉过敏，抑制炎症反应，减轻疼痛和减少副作用的发生率，有研究表明右美托咪定可明显逆转炎症性痛觉过敏［13］。阿片类药物，如吗啡，芬太尼和舒芬太尼是最广泛使用的术后镇痛方案。然而，患者术后疼痛是严重的，阿片类药物可能会由于肾功能受损而出现呼吸系统并发症。因此，良好的镇痛管理是肾功能不全患者手术的关键之一，本研究中，肾功能不全患者使用右美托咪定的镇痛效果及安全性是可靠的，而芬太尼可能导致不利的影响，如呼吸抑制。值得注意的是，两治疗组在手术的不同时间点血流动力学参数没有显著差异的。结果表明，右美托咪定在肾功能不全患者使用安全且镇痛效果良好。

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