HBV感染对非酒精性脂肪肝生化及免疫学影响

刘素芬 武博荣 刘振中 吴秀颀 魏娟 林琳 董金红 张彦芳 董正洪 李兵顺 郑欢伟

近年来，我国非酒精性脂肪肝(NAFLD)合并慢性乙型肝炎(CHB)的患患者数呈现出逐年增加的趋势。临床上，NAFLD合并CHB表现为肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化［1－4］。CHB患者的肝脏损伤主要是人体的免疫细胞针对被乙肝病毒(HBV)感染的肝脏细胞产生免疫应答而造成的［5］，对CHB患者免疫功能进行的研究取得了较多的进展。为了对NAFLD合并CHB的临床特点及其免疫学指标变化进行分析，我们对本院360例非酒精性脂肪肝合并慢性乙型肝炎的患者中HBV DNA阴性和阳性患者的生化学指标、血清学指标及外周血中不同种类T淋巴细胞的表达频数进行了比较，以期为改善 NAFLD合并CHB的治疗方法提供有效的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年1～12月在本院住院及门诊的慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者360例为研究对象，其中男195例，女165例;年龄35～62岁，平均年龄43.1岁。诊断依据为中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2010年制订的慢性乙型肝炎及非酒精性脂肪肝病诊断标准［6，7］。在上述的研究对象中，根据患者HBV DNA的检测结果将其分为2组，分别为NAFLD合并HBV DNA阳性患者组和NAFLD合并HBV DNA阴性患者组，每组180例。根据患者血糖(GLU)、体重指数(BMI)和血脂(TG)的检测结果，在2个观察组中划分不同的亚组。

1.2 方法 分别检测并记录上述2组患者的身体基本特征指标和血清学检测指标，身体基本特征指标为体质量指数，血清学指标包括血糖和血脂。BMI=体重/身高2(kg/m2)，血清学指标的测定是空腹抽取患者外周静脉血后通过日立7060全自动生化分析仪测量血糖(GLU)、总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)。外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD8+的表达量的检测方法:抽取EDTA抗凝静脉血2 ml，采用流式细胞仪(美国BECKMANN COULTER公司生产的流式细胞仪)检测T淋巴细胞中CD3+、CD4+和CD8+的表达量。具体操作:取100 μl全血，加入 20 μl单克隆抗体(抗CD4－FITC/CD8－PE/CD3－PC5，由 美 国BECKMANN COULTER公司提供)，室温避光孵育10 min，加溶血素500 μl，15 min 后加稀释液500 μl，静置10 min 后利用流式细胞仪对样品进行检测［3］。

1.3 评判标准 BMI的分级根据中华人民共和国卫生部疾病控制司编制的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》［8］进行:＜18.5 kg/m2为体重偏低;18.5 ～23.9 kg/m2为体重正常;24.0 ～27.9 kg/m2为体重超重;≥28.0 kg/m2为肥胖。高脂血症为血清TG ＞1.58 mmol/L或 TC ＞6.0 mmol/L。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NAFLD合并CHB患者血糖指标与肝脏损伤程度的关系 对NAFLD合并CHB患者的血糖指标与血清中ALT和AST水平之间关系的比较结果可见，在NAFLD合并HBV DNA阴性和NAFLD合并HBV DNA阳性两个观察组中，随着患者血糖浓度的升高，患者血清中ALT和AST的水平也明显升高，高血糖浓度和低血糖浓度2个亚组之间的变化差异有统计学意义(P＜0.05)。但2组之间血糖浓度相近患者血清中的ALT和AST水平之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者血糖浓度和ALT、AST之间的关系n=180，U/L，±s

表1 2组患者血糖浓度和ALT、AST之间的关系n=180，U/L，±s

注:与GLU浓度＜9 mmol/L比较，*P ＜0.05

组别 GLU(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)NAFLD合并HBV阴性组 ＜9 55±7 57±6≥9 73±10* 78±10*NAFLD合并HBV阳性组 ＜9 56±5 54±6≥9 76±10* 73±10*

2.2 NAFLD合并CHB患者体重指数和肝损伤的关系 2组随着患者体重指数的增加，其血清中ALT和AST的水平逐渐升高，不同体重指数亚组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。同时，对于体重指数≥28.0 kg/m2的亚组，NAFLD合并HBV DNA阳性组患者的ALT和AST水平显著高于NAFLT合并HBV DNA阴性组患者ALT和AST水平(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者体重指数和ALT、AST之间的关系n=180，±s

表2 2组患者体重指数和ALT、AST之间的关系n=180，±s

注:与18.5～23.9 kg/m2比较，*P ＜0.05;与NAFLD 合并HBV DNA 阴性组比较，#P ＜0.05

组别 BMI(kg/m2) ALT(U/L) AST(U/L)NAFLD合并HBV阴性组18.5 ～23.9 55 ±3 58 ±4 24.0 ～27.9 73 ±7 78 ±7≥28.0 83±10* 82±10*NAFLD合并HBV阳性组 18.5～23.9 58±6 60±6 24.0 ～27.9 76 ±7 78 ±8≥28.0 92±9*# 92±10*#

2.3 NAFLD合并CHB患者血脂指标与肝损伤程度的关系 2组中伴随高脂血症亚组患者的ALT和AST水平显著高于非高脂血症亚组患者的ALT和AST水平(P＜0.05)。但2个观察组之间，相同血脂水平亚组的患者，NAFLD合并HBV DNA阳性组患者的ALT和AST水平与NAFLD合并HBV DNA阴性组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者血脂水平和ALT、AST之间的关系n=180，±s

表3 2组患者血脂水平和ALT、AST之间的关系n=180，±s

注:与非高脂血症患者比较，*P ＜0.05

组别 TC(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)NAFLD合并HBV阴性组 ≤1.58 58.16 ±7.32 60.18 ±8.52＞1.58 77.74 ±8.21* 79.84 ±8.32*NAFLD 合并 HBV 阳性组 ≤1.58 56.35 ±8.23 58.26 ±8.13＞1.58 75.66 ±10.13* 78.16 ±9.93*

2.4 NAFLD合并CHB患者T淋巴细胞亚群变化情况比较 NAFLD合并HBV DNA阴性组患者的外周血CD3+T淋巴细胞表达量明显低于NAFLD合并HBV DNA阳性组(P＜0.05);NAFLD合并HBV DNA阴性组患者的外周血CD+4T淋巴细胞表达量明显低于NAFLD合并 HBV DNA阳性组(P＜0.05);虽然NAFLD合并HBV DNA阴性组患者的外周血CD+8T淋巴细胞表达量低于NAFLD合并HBV DNA阳性组，但差异无统计学意义(P＞0.05);NAFLD合并HBV DNA阴性组患者的CD+4/CD+8的比值与NAFLD合并HBV DNA阳性组相比有所降低，但二者的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组患者外周血不同种类T淋巴细胞的表达频数n=180，±s

表4 2组患者外周血不同种类T淋巴细胞的表达频数n=180，±s

注:与NAFLD合并HBV DNA阴性组比较，*P＜0.05

组别 CD+3(%) CD+4(%) CD+8(%) CD+4/CD+8 NAFLD合并HBV阴性组63±13 30±10 25±5 1.3±0.6 NAFLD合并HBV阳性组 74±10* 38±6*29 ±8 1.4 ±0.8

3 讨论

尽管乙型肝炎疫苗已经在我国普遍接种，但其感染率仍高达7.2%，而NAFLD的发病率逐渐成为仅次于病毒性肝炎的肝脏疾病［6］，流行病学调查的结果显示，温州地区成人脂肪肝标化患病率为11.96%［9］，而东北地区成人脂肪肝患病率更是高达38.1%［10］。有研究报道，上述两种肝脏疾病合并发生率高达近30%［11］。NAFLD合并CHB往往导致肝功能指标异常升高不易降低，而且会给抗病毒治疗带来困难，病情难以缓解，带来了许多新的临床问题［12］。

已有研究表明，NAFLD合并CHB的发病往往伴随高脂血症，而临床中对腰围和腰臀比的检测有助于NAFLD 合并 CHB 的早期诊断［13］。而向华［14］对NAFLD合并CHB患者的临床特点研究则表明患者的血清肝损伤指标和血脂指标明显高于单纯CHB患者，同时，患者的住院天数相比单纯CHB患者明显延长，NAFLD的合并发生会影响患者CHB病情的恢复。

本研究结果显示，NAFLD合并HBV DNA阴性组和阳性组中，患者的血糖、BMI和血脂与血清ALT、AST的异常程度即肝脏损伤程度是正相关的。NAFLD合并 CHB与血糖、血脂代谢紊乱是相互影响的，NAFLD合并CHB往往会导致糖尿病、动脉粥样硬化及心脑血管事件的发生［15，16］。从 NAFLD合并 HBV DNA阴性和阳性组之间对比结果可知，血糖浓度和血脂浓度相近患者之间的ALT、AST水平差异并不明显，这与目前主要的降糖途径为应用胰岛素有关。除此以外，BMI≥28.0 kg/m2的患者，HBV DNA 阳性组的ALT、AST水平显著高于HBV DNA阴性组。说明在重度脂肪肝的患者，除NAFLD导致的肝损伤外，由于乙肝病毒复制活跃，对于NAFLD合并HBV DNA阳性的患者，肝脏在脂肪性病变和嗜肝病毒感染的双重打击下，肝损伤更明显，易发生病变。

人体受到病毒感染后主要依靠细胞毒效应与非细胞毒效应两种免疫机制消除病毒，其中，由T淋巴细胞参与的细胞毒效应起主导作用，CHB便是基于人体T淋巴细胞介导的肝脏免疫性病理损伤［17］。由于CD3+分子能表达于全部T细胞上，是T细胞共同的表面标志物，因此检测淋巴细胞中CD3+的表达量即可反映出T淋巴细胞的总数［18，19］。本研究的结果显示，NAFLD合并HBV DNA阴性组患者外周血的CD3+表达量明显低于NAFLD合并HBV DNA阳性组，且差异具有显著性。NAFLD合并HBV DNA的患者随乙肝病毒含量的升高，其体内T淋巴细胞总数不断增加并逐渐接近于正常人外周血中CD3+的表达量。这表明，NAFLD合并CHB的患者，在病毒载量呈阴性时，机体参加细胞免疫反应的免疫活性细胞数量不足，患者的细胞免疫功能低下。

本研究结果显示，NAFLD合并HBV DNA阴性组患者外周血的CD4+表达量明显低于NAFLD合并HBV DNA阳性组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。而NAFLD合并HBV DNA阴性组患者外周血的CD8+表达量虽然低于NAFLD合并HBV DNA阳性组，但是差异不显著。据此可知，NAFLD合并CHB病毒携带患者机体免疫功能低下的主要原因是CD4+淋巴细胞的减少。

CD4+与CD8+的变化可以反映促炎/抑炎的失衡方向及失衡程度［20］。本研究结果显示，NAFLD合并HBV DNA阴性组患者外周血的CD4+/CD8+的比值虽然低于NAFLD合并HBV DNA阳性组，但2组之间的差异不具有显著性。这表明NAFLD合并CHB患者体内存在不同程度的，随患者体内HBV病毒载量的升高，CD4+与CD8+之间的平衡不断被调整，这说明机体免疫应答处于活跃且稳定的时期。

针对我们的观察结果，NAFLD合并CHB的患者中，血糖、体重指数和血脂会随着肝脏损伤程度的增加而增加。而对于HBV DNA检测为阳性的患者，当其BMI≥28.0 kg/m2时，血清中ALT和AST的水平均显著高于HBV DNA检测为阴性的患者，对于这部分患者，我们建议对其进行抗病毒治疗，以防止肝脏功能受损程度的进一步加深。此外，本研究的观察结果还显示，NAFLD合并CHB患者体内病毒载量低时，T淋巴细胞数量处于低下状态，随着患者体内HBV病毒载量升高，T淋巴细胞数量不断增高，甚至与正常人差异不大，表明此时患者体内免疫系统处于活跃状态，因此，NAFLD合并HBV DNA阳性患者尤其是病毒载量高的患者应及时进行抗病毒治疗，因为此时是清除病毒的最佳时期。

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