初诊2型糖尿病患者甲状腺激素和甲状腺自身抗体的变化

张桂玲 刘娇 谭博 刘涛

随着人民生活方式的西方化，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)已成为当前危害我国人民健康的主要慢性疾病(心血管疾病、肿瘤、糖尿病)。2010年调查结果显示，我国成人糖尿病患病率为11.6%，既往已确诊糖尿病患病率为3.5%，新诊断糖尿病患病率为8.1%［1］。此外，糖尿病前期患病率为 50.1%。糖尿病患者因并发症和合并症多，致残、致死率高，严重影响患者生活和生存质量。糖尿病患者除存在胰岛素分泌异常外，常合并其他内分泌紊乱，甲状腺功能异常的发生率在1型糖尿病(T1DM)患者中明显增高，是非糖尿病患者的2～3倍［2，3］，其中以糖尿病合并甲状腺功能减低为主，尤其是亚临床甲减。在临床工作中糖尿病同时合并甲状腺疾病的发生率逐年上升，治疗过程中，甲状腺疾病与糖尿病合并出现时症状会相互影响，继而直接影响患者预后。国内外流行病学研究发现，甲状腺功能异常在T2DM患者中亦具有较高的发生率［4，5］，其发病机制尚不明确。Roos 等［6］研究结果显示，生理范围内的血清甲状腺激素的波动与胰岛素分泌量的变化及胰岛素的敏感性存在相关性，但对于新诊断T2DM患者的血清甲状腺激素水平与血糖水平、胰岛素敏感性之间是否存在相关性，目前还不明确。本研究旨在探讨初诊T2DM患者的血清甲状腺激素水平、自身抗体滴度，观察其与糖尿病患者的相关指标之间的关系，为糖尿病患者病情的评估和控制提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1～7月在内分泌科住院的初诊T2DM患者80例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。其中男女各40例，年龄20～50岁，平均年龄 (35.6±8.2)岁;体重指数(BMI)(24.9±3.1)kg/m2;病程2～11 个月，平均(7.6 ±2.4)月;另选取同期于我院进行健康体检者80例作为对照组，男女各40例，平均年龄(34.5±9.5)岁。2组均排除糖尿病急、慢性并发症;排除胰升糖素瘤、胰岛素瘤、胃泌素瘤、舒血管肠肽瘤、生长抑激素瘤、类癌与类癌综合征等胃肠内分泌疾病;排除严重心、脑、肝等严重疾病;排除近期感染、妊娠、哺乳者;排除既往有甲减、甲亢、甲状腺结节等病史及近期服用影响甲状腺功能的药物者。2组患者年龄、体重指数(BMI)、男女比例均有可比性。

1.2 方法 2组患者均于正常饮食3 d后，空腹8～12 h，清晨抽取静脉血样。应用日本日立7600全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、血脂，餐后2 h血糖(2 hPBG):进食100 g康师傅方便面(弃去油包)，10 min内吃完，于进食第1口开始计算时间，2 h采静脉血测血糖。免疫比浊法测定HbA1c，应用美国雅培i2000全自动免疫分析仪以化学发光法测定血清胰岛素，甲状腺激素:四碘甲腺原氨酸(T4)、三碘甲腺原氨酸(T3)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)及促甲状腺激素(TSH)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。甲状腺功能各指标的参考值分别为:T3 1.3～3.1 nmol/L，T4 66 ～ 181 nmol/L，FT3 3.1 ～ 6.8 pmol/L，FT4 12 ～22 pmol/L，TSH 0.27 ～ 4.2 mU/L，TPOAb 0 ～34 U/ml，TGAb 0 ～115 U/ml。用稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=(空腹血糖×空腹血清胰岛素)/22.5;所有患者静坐休息10 min，只穿内衣、脱鞋，应用测距仪测量身高，精确到 0.1 cm;体重精确到0.01 kg，BMI通过体重除以身高(m)的平方而得。分析患者以上指标的差异，并分析T2DM患者甲状腺激素的影响因素。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，相关分析采用Pearson相关分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较 初诊T2DM组及对照组患者平均年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P＞0.05);而 T2DM 组患者 FBG、2 hPBG、TCH、TG、LDL、HbA1c水平、Homa-RI均显著高于对照组，HDL低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料比较n=80，±s

表1 2组患者临床资料比较n=80，±s

组别 年龄(岁) BMI(kg/m2)FBG(pmol/L)HbA1c(%) Homa-IR 2 hPBG(pmol/L)TCH(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)T2DM 组 35.6 ±8.2 24.9 ±3.1 8.5 ±2.4 8.0 ±1.2 4.0 ±1.4 15.6 ±4.4 5.9 ±1.3 2.5 ±0.5 5.0 ±1.2 1.0 ±0.4对照组 34.5 ±9.5 24.3 ±3.4 4.7 ±1.5 5.4 ±0.7 2.8 ±0.8 6.6 ±1.5 4.6 ±1.1 1.7 ±0.4 4.4 ±0.7 1.4 ±0.8 t(t')值 0.7840 1.1664 12.4523 16.7394 7.2111 17.31656.8279 11.1749 3.8629 4.0000 P 值 0.4342 0.2452 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0002 0.0001

2.2 2组患者甲状腺功能及自身抗体比较 初诊T2DM 组和正常对照组比较，T3、FT3、FT4、TSH、TPOAB水平差异无统计学意义(P＞0.05);T4水平较正常对照组显著降低，TGAb水平显著升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者甲状腺功能及甲状腺自身抗体水平比较n=80，±s

表2 2组患者甲状腺功能及甲状腺自身抗体水平比较n=80，±s

组别 T3(nmol/L) T4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) sTSH(mU/L) TGAb(U/ml) TPOAb(U/ml)T2DM 组 2.0 ±0.6 92.3 ±24.5 3.9 ±0.9 15.9 ±4.5 1.1 ±0.2 96.7 ±35.3 30.1 ±7.5对照组 1.9 ±0.5 103.5 ±33.7 4.1 ±0.9 15.2 ±4.0 1.1 ±0.3 85.6 ±23.9 28.8 ±6.9 t值 1.1452 2.4043 1.4055 1.0399 0.0000 2.3289 1.3165 P 值 0.2539 0.0174 0.1618 0.3000 1.0000 0.0211 0.1899

2.3 甲状腺素水平与其他临床指标的相关性分析

初诊T2DM患者T4水平与FT4、FT3、T3水平及Homa-IR呈正相关，与TSH水平呈负相关(P＜0.01);而与TGAb、TPOAb、FBG、血脂及 HbA1c 水平均无相关性(P＞0.05)。初诊T2DM患者TGAb水平与TPOAb水平呈正相关(P＜ 0.01)，而与 FT4、FT3、T4、T3、TSH、FBG、血脂、HbA1c及Homa-IR均无相关性(P＞0.05)。见表3、4。

表3 T2DM患者T4水平与其他指标的相关性分析

表4 T2DM患者TGAb水平与其他指标的相关性分析

3 讨论

本文说明了初诊T2DM组患者T3、FT3水平与正常对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，与Udiong等［7］的实验结果相同，他们也没发现T3水平在2组之间有显著差异。而与Nwokolo等［8］研究结果不同，他们选择100例T2DM患者和100例正常人进行研究，探讨T2DM患者抗甲状腺抗体阳性率和甲状腺功能减退情况，他们发现糖尿病组和对照组的T3和FT3水平有显著差异，T2DM组T3、FT3水平低于正常人。这个差异考虑与胰岛素的调节作用有关，并认为胰岛素通过抑制肝脏T4到T3的转变从而增强FT4的水平，抑制T3的水平，表现T3水平降低。国内王伟等［9］报道，选择60例T2DM患者，探讨T2DM患者甲状腺激素水平的变化情况，结果发现:T2DM组体内FT3水平低于正常人组;T2DM组男女间各甲状腺激素指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);T2DM＞60岁者FT3水平低于40～60岁者;T2DM组病程＞10年者FT3水平低于＜10年者(P＞0.05)。本研究初诊T2DM组患者的FT3水平与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑可能与2组患者糖尿病病程长短不同有关。

甲状腺激素是代谢激素，血清中浓度增高，机体代谢能力增强，同理若血清中甲状腺激素分泌过低，则会造成机体的代谢能力下降。甲状腺激素可参与糖代谢调节，其高降变化都可能引起糖代射紊乱。甲状腺激素可拮抗胰岛素的作用，抑制肝内葡萄糖的产生和肌肉对葡萄糖的摄取引起血糖升高。本研究发现，初诊T2DM患者和正常对照组比较，TSH水平在2组之间没有显著差异，与一些人的结果［7，8］相同，但是也有些研究指出TSH在2组之间有显著差异［10，11］;而T4水平较正常对照组显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。谈力欣等［12］将135例T2DM患者按照糖化血红蛋白控制水平分为＜7%组、≥7% ～8%组、8%﹤糖化血红蛋白≤10%、＞10%组，共4组，检测受检者甲状腺功能，结果发现:＜7%组，7% ～8%组，8%﹤糖化血红蛋白≤10%组FT3水平与＞10%组比较，组间差异有统计学意义(P＜0.01)。由此，我们可以推断甲状腺激素水平可能与糖尿病患者的血糖水平有关。

本文还发现初诊T2DM患者和正常对照组比较，TPOAB水平差异无统计学意义(P＞0.05)，而TGAb水平显著升高。其他一些研究也表明了有62.5%的患有甲状腺功能失常的患者对TGAb有阳性反应，对抗TPO抗体只有12.5%。这说明，抗TG抗体与甲状腺功能失常关系更密切，T2DM患者比正常对照组更易获得自身免疫性疾病，尽管结果各不相同［13］。Akbar等［14］选择100例糖尿病患者和100例正常对照，发现糖尿病患者有10%合并自身免疫性疾病，而对照组仅为5%;Nwokolo等［8］发现在T2DM患者中TPO抗体阳性率为10%，而正常对照组仅为1%;TGAb在T2DM患者和正常人中阳性率分别为48%和2%。刘静芹等［15］通过对549例在内分泌科住院的老年糖尿病患者测定甲状腺功能及甲状腺抗体水平发现26.3%的老年糖尿病患者合并自身免疫性甲状腺疾病。然而，一些研究并没有发现2组之间在自身免疫性疾病上有何显著区别。比如，Ortega-Gonzalez在研究中发现2组TPOAB水平相同［16］，与我们的结果一致。这些实验结果的差距可能是由于地理/种族因素，人口密度以及实验检测方法不同所致。

本研究显示:初诊T2DM组患者的Homa-RI显著高于正常对照组，T4水平与Homa-IR呈正相关，提示甲状腺功能改变可能与胰岛素抵抗有关。本文还发现初诊T2DM患者的甲状腺自身抗体TGAb水平显著升高，且TGAb与TPOAb呈正相关。提示T2DM患者可同时存在甲状腺免疫功能的失常。自身免疫性甲状腺疾病和T1DM都是器官特异性自体免疫性疾病，有共同的易感基因［17］。而T2DM与甲状腺功能失常之间的联系具有变化性［11，16］。糖尿病对促甲状腺激素释放激素(TRH)的影响，以及高血糖对T3的负面作用，可能会导致TSH对TRH的反应不敏感，导致了继发性甲状腺功能减退症［18］。

本文揭示了自身免疫性甲状腺疾病与糖尿病的关系，以及TGAB抗体TPOAB的相关性。我们建议糖尿病患者，特别是TGAB阳性的患者，至少每年都进行一次甲状腺激素功能的检查，早期发现无症状的甲状腺功能失常。在今后的研究中可采用不同年龄、病程、不同血糖水平的糖尿病患者进行研究，观察甲状腺功能及甲状腺自身抗体的变化，更好的了解糖尿病患者甲状腺功能异常的危险性，寻找疾病治疗的新靶点。

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