进行性出血性脑损伤手术时机探讨

刘 滨，杨 涛，杨 波，张 义，刘世强，苗 露

进行性出血性脑损伤(PHBI)是指颅脑损伤后CT扫描或手术证实与伤后首次CT扫描结果相比所显示的出血灶明显扩大或出现新的出血灶，是导致颅脑损伤患者病情恶化、致残和死亡的主要原因之一［1］。因而，尽早明确颅脑损伤程度，选择恰当的手术时机是改善患者预后的关键。

临床资料

1 一般资料

笔者选择2010年1月～2014年2月收治的148例PHBI患者，分为观察组与对照组，每组各74例。观察组:男性39例，女性35例;年龄11～76岁，平均(43.9±9.1)岁。其中道路交通伤43例，暴力重击伤21例，高处坠落伤10例。受伤至首次颅脑CT检查时间0.5～4h，平均(2.6±0.9)h;首次血肿部位:单纯额颞部31例，双侧额颞部24例，顶部6例，枕部4例，小脑半球9例。血肿类型:单纯硬膜外血肿21例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤14例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿17例，脑内血肿9例，蛛网膜下腔出血伴脑内血肿8例，蛛网膜下腔出血伴硬膜下血肿5例;入院首次颅脑CT示颅内血肿量为(6.36±2.17)mL，6h内复查CT示平均血肿量为(13.6±2.1)mL。对照组:男性40例，女性34例;年龄13～79岁，平均(45.2±8.3)岁。其中道路交通伤45例，暴力重击伤22例，高处坠落伤7例，首次CT平均时间(2.4±0.7)h;首次血肿部位:单纯额颞部29例，双侧额颞部22例，顶部8例，枕部5例，小脑半球10例。血肿类型:单纯硬膜外血肿23例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤12例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿15例，脑内血肿10例，蛛网膜下腔出血伴脑内血肿8例，蛛网膜下腔出血伴硬膜下血肿6例;入院首次颅脑CT示颅内血肿量为(6.51±1.69)mL，6h内复查CT示平均血肿量为(14.2±2.6)mL。两组患者在年龄、性别、受伤原因、部位、血肿类型及血肿量方面均无明显差异性，存在可比性。

PHBI诊断标准:PHBI诊断标准参考冯华等［2］主编的《颅脑创伤基础与临床》。

纳入标准:闭合性脑损伤患者;有明确创伤史者;签署知情同意书并同意实施手术治疗者;复查颅脑CT显示颅内血肿较第一次CT检查明显恶化者;血肿体积较原有体积增加20%以上者。

排除标准:首次CT检查后即需要进行手术者;拒绝进行颅脑CT复查者;拒绝实施手术治疗者;病情迅速恶化而在短时间内死亡者;开放性颅脑损伤者。

2 方法

2.1 治疗方法及时机 两组患者均实施开颅手术，观察组在伤后6h内复查颅脑CT，一旦发现患者出现PHBI并合并有意识障碍、恶心、呕吐、头痛或躁动等情况，及时进行手术治疗，且手术时间距离其受伤时间≤24h;对照组在伤后6h内复查颅脑CT，手术时间距离其受伤时间＞24h。

2.2 疗效判断标准［3］按照格拉斯哥预后评分(GOS)判断预后:(1)良好:恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;(2)中度残疾:轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作;(3)重度残疾:清醒、残疾，日常生活需要照料;(4)植物人:植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开);(5)死亡:死亡。有效率=(良好+中度残疾)/总例数×100%。

观察指标:术后21～30d观察两组患者的临床治疗效果及并发症(感染发生率、迟发型发热、心律失常、迟发血肿及电解质紊乱等)情况。

3 统计学处理

运用SPSS18.0软件进行统计学处理，实施t检验，以P＜0.05表示具有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床治疗效果分析，见表1。

表1 两组患者临床治疗效果分析(例)

2 两组患者并发症发生情况分析，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(例)

讨 论

PHBI是导致患者继发性颅脑损伤的重要原因之一，选择恰当的手术时机对于改善其预后至关重要。资料证实，PHBI的发病率在30%～65%，而早期判断、早期干预成为有效诊治此类病例，提高疗效的关键所在［4］。

PHBI的发生与多种因素相关，如年龄、性别、入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)、首次颅脑CT血肿量及损伤的部位与类型等。年龄越大，患者血管的弹性减弱，脆性增加等，容易在高灌注的情况下发生血管破裂。男性患者多发的原因可能与其缺乏雌激素的保护作用有关。吴智刚等［5］研究显示，GCS评分、首次CT血肿量、损伤的部位与类型等因素均是PHBI发生的独立危险因素，应密切观察。

目前研究显示，PHBI的发生主要与以下机制有关:(1)低氧:脑损伤发生后，机体在低氧状态下会导致出血性脑梗死及脑细胞损伤程度加重，若再存在凝血功能障碍、血小板减少等情况，极易引起病灶的进一步增大;(2)代谢异常:颅脑损伤发生后，容易出现局部脑组织的水肿及小动脉痉挛，引起颅脑代谢异常，使其凝血酶原释放量增加，导致血管内凝血，引发局部脑梗死或血管闭塞，继而引发纤溶系统被激活，纤维蛋白原被溶解，已经闭合的出血点再通而导致出血;(3)血管痉挛:目前认为，早期颅脑损伤后，由于脑组织的充血、水肿会对血管造成一定程度的压迫，而随着治疗的进行，颅内压降低，脑组织肿胀及脑水肿程度减轻，对血管的压迫减轻或消失，导致血管扩张、充血，通透性增加，容易诱发血管破裂而再出血。

PHBI的早期诊断、治疗对其预后极为重要，而选择恰当的手术时机对于患者预后亦影响深远。PHBI发生后，血液经破裂的血管进入脑实质，导致血肿量增加，继而引起患者颅内压力增加，并对周围脑组织产生明显压迫作用，形成机械性损伤，而这种机械性破坏及其继发的缺血、炎症、水肿、细胞毒性等损害使神经元发生一系列病理性变化［6］，最终引起不可逆性损伤。因而实施手术治疗的目的在于迅速清除血肿，解除组织压迫，避免不可逆损伤的发生。而恰当的手术时机是影响手术成功的关键因素之一。手术过早，颅内血肿的压力迅速解除，可能导致血肿对于血管的压力降低，致使血管扩张而引发出血量的增加;而手术进行过晚则可能导致周围脑组织受到压迫而出现不可逆损伤，因而必须选择恰当的时机，即:血肿形成而出血已经停止，但对周围组织的压迫尚不严重，尚未造成不可逆性损伤。

目前，对于进行性出血性脑损伤的手术时机目前尚无统一的标准，但多数人支持在6～24h内实施手术治疗［7－8］。目前有资料显示，颅脑损伤后6h内PHBI的发生率为47.2%，24h内PHBI的发生率为96.2%［9］，故而在24h内实施手术治疗是改善PHBI患者预后的最佳手术时机。本研究中显示，24h内实施手术的患者的临床有效率明显高于对照组，且并发症发生率明显降低。其原因可能与以下因素有关:(1)早期手术能够防止或减轻血肿的形成，有利于减轻血肿对周围脑组织的压迫，避免不可逆性损伤的形成;(2)早期手术能够降低继发性脑损伤的损害程度，避免由于严重脑损伤而导致的机体代谢功能异常及各系统的功能障碍;(3)早期手术能够减轻脑组织水肿的严重程度，减轻大脑低氧情况，有利于保护神经系统，降低致残率及致死率。

总之，笔者认为PHBI患者应当及时进行颅脑CT的复查，尽可能在24h内实施手术治疗，以降低致残率及致死率，改善患者预后。

［1］梁玉敏，包映晖，江基尧．颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展［J］．中华创伤杂志，2006，22(2)，157－159．

［2］冯华，朱刚，林江凯．颅脑创伤基础与临床［M］．北京:人民军医出版社，2011:89－90．

［3］马辉，钱志远．外伤后颅内进展性出血性损伤106例分析［J］．中国临床神经外科杂志，2009，14(2):75－77．

［4］陈鑫，刘运生，刘志雄．进行性出血性脑损伤病灶体积变化对手术治疗的影响［J］．国际神经病学神经外科学杂志，2011，38(1):1－4．

［5］吴智刚，沈颖，朱建军．急性颅脑损伤后进展性出血性损伤危险因素分析［J］．浙江创伤外科，2012，17(5):594－595．

［6］曹英肖．出血性脑损伤周围继发损害病理及超微结构变化研究［D］．河北:河北医科大学，2007．

［7］依米提·吐尔逊，伊小军．20例重型颅脑损伤手术救治的临床体会［J］．中国临床医药研究杂志，2006，17(7):47－49．

［8］陈国坚，卢智，肖仁威．不同手术时机治疗重型颅脑损伤脑疝瞳孔散大的临床分析［J］．中外医疗，2010，5(22):38－39．

［9］马辉，钱志远．外伤后颅内进展性出血性损伤的相关因素分析［J］．山东医药，2013，49(2):60－61.