2例游离足背皮瓣修复口腔颌面部缺损患者的护理

张莹　戴毅珠　江英秀

摘要：目的 探讨游离足背皮瓣术后的护理体会。方法 对2例应用游离足背皮瓣修复口腔颌面缺损患者进行护理，特别注重术前的心理护理及术后受皮区的皮瓣护理。结果 游离皮瓣均存活良好，能较好地修复口腔组织缺损，且外形、感觉俱佳。结论 游离皮瓣移植血管游离、吻合是关键，精心护理、及时发现危象并相应处理亦至关重要。

关键词：游离足背皮瓣移植；护理体会

足背皮瓣移植最早由Mc Craw和Furlow（1975年）报道用于各种创伤性软组织修复中，其后，Daniel和Ohmori等也分别报道了足背皮瓣的游离移植，并特别提到用腓浅神经的吻合来更好地恢复局部感觉功能[1]。本科自2011年11月～2012年5月，应用游离足背皮瓣移植修复口腔颌面部软组织缺损患者2例，效果满意。现将护理体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料 例1患者，男，56岁，因左侧颊部及磨牙后区肿物9月余入院。检查：左侧颊部及磨牙后区粘膜见一外生性突起菜花状肿物，约4.5cm×3.5cm大小，表面少许渗血，并有牙咬痕迹。左颌下可触及一肿大淋巴结，约1.0cm×0.7cm大小，质软，无压痛。X线片示上、下颌骨骨质无破坏吸收。术前病理活检诊断为高-中分化鳞状细胞癌。临床诊断为左颊部及磨牙后区鳞状细胞癌。例2患者，男，64岁，鼻背部肿物5年，近1年生长较快伴疼痛而入院。检查：鼻背部及左面部长一约4.5cm×4.0cm肿物，肿物突起于皮肤，表面破溃、糜烂，有淡黄色液体渗出。左颌下可触及一肿大淋巴结，约0.8cm×0.5cm大小，质地较硬，有压痛。术前病理活检诊断为中分化鳞状细胞癌，术后临床诊断为鼻背及左面部皮肤鳞状细胞癌。

1.2方法

1.2.1病灶切除：按口腔颌面部恶性肿瘤根治术原则，行原发灶扩大切除及颈淋巴结清扫术。术中注意解剖和保护颌外动脉、甲状腺动脉、颈外静脉、面总静脉等。受区神经选择耳大神经、眶下神经。

1.2.2皮瓣设计和切取：选择血运良好的一侧足背为供区，以足背动脉为轴线，按受区缺损大小和移植需要设计皮瓣切口。于足背皮瓣近端及内侧缘切口处分离大隐静脉，切断结扎皮瓣边缘的静脉分支。于皮瓣远端创缘显露拇指伸肌腱，切断该肌腱后，肌腱的近端缝合于皮瓣边缘，于皮瓣近端显露分离足背动脉及其伴行静脉、腓浅神经。于第一跖间隙近端显露足背动脉的足底分支，予以结扎切断，切断神经血管蒂，至此皮瓣完全游离。皮瓣近端可达踝关节水平，最远端可接近趾蹼。游离皮瓣最大不超过15cm×10cm。

1.2.3皮瓣移植：将游离的足背皮瓣与受区创缘缝合，供区的足背动脉、大隐静脉、腓浅神经分别与受区动、静脉及神经在显微镜下端侧吻合。足部供区创面取股外侧或腹部中厚皮片移植覆盖。

2结果

2例患者术后皮瓣均存活，血运循环良好，无血管危象，皮瓣生长良好，外观恢复满意。足部供瓣区愈合良好，无功能障碍。于术后3个月皮瓣恢复触觉、痛觉。例1术后出现伤口感染，经积极抗感染及换药处理后，皮瓣愈合良好。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理 口腔颌面部恶性肿瘤手术可能造成患者容貌及功能的损害的双重心理压力，患者会出现不同程度的焦虑、恐惧心理。针对不同患者的心理特点，讲解手术的重要性及该种皮瓣的优势，减轻患者心理压力。

3.1.2皮肤准备 除按外科手术常规准备受区与供区皮肤外，还应该注意检查足背皮肤有无外伤、感染、瘢痕、皮肤病等情况。对确定的供皮区及足背血管加以保护，可用记号笔作标记，禁止有损足皮肤及血管的操作。

3.1.3全身情况 术前了解患者是否伴随有高血压、糖尿病史，术前注意监测血压或血糖，按医嘱合理执行治疗。还应了解有无局部血管手术史、有无静脉反复穿刺及静脉炎症史，静脉是否充盈，足背动脉搏动是否有力，并行多普勒血流仪进行检查，了解血管是否存在变异等情况。

3.2术后护理

3.2.1一般措施及护理 病室应保持安静，空气新鲜，通风1～2次/d，绝对禁烟。冬天室温维持在22～25℃左右，注意局部保暖，避免由于低温刺激导致血管痉挛，有利于移植皮瓣的血液循环。术后第3d起每天用微波治疗仪照射皮瓣。术后患者体位要有利于游离皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，头部适当制动5～7d，减少头颈部转动，并随时注意防止血管蒂受压、扭曲和张力。

3.2.2移植皮瓣的观察 主要观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度和毛细血管充盈情况。术后1～3d内观察记录皮瓣血运状况，1次/h，术后3～7d改为4h观察1次。观察的方法：用棉签压迫皮瓣1s后放松，观察皮瓣颜色恢复时间，3～5s内恢复为正常，延长和缩短说明出现静脉或动脉回流受阻。游离皮瓣血运正常表现为皮肤颜色红润，皮瓣若由红润变苍白，说明皮瓣处于缺血状态。皮肤颜色由红润变成暗紫色，说明皮瓣发生静脉回流障碍。用一般方法无法准确判断毛细血管充盈实验结果时，可消毒皮瓣后用7号针头扎刺皮瓣，观察针眼是否出血及血滴颜色，针眼出血速度适中、颜色鲜红不暗，说明皮瓣血运正常。若反复针刺多次仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象；若有暗黑色血液溢出，则说明静脉回流障碍。

3.2.3移植皮瓣的护理

3.2.3.1.预防感染 皮瓣血运障碍或与组织贴合不紧形成死腔，另外，伤口渗血和组织液淤积，也有利于细菌滋生，从而导致感染。遵医嘱给以抗生素治疗。

3.2.3.2口腔护理 用含洗必泰的漱口液，3～4次/d，规范有效的口腔护理是预防伤口感染的有力保障。

3.2.3.3.血管扩张1次/d，有利于皮瓣存活。

3.2.3.4皮瓣区的护理 术后4～5d每天记录引流量、色泽，观察引流管是否漏气。如发现皮瓣区域肿胀明显，短时间引流液较多，甚至有血凝块时，应立即报告医生，急诊手术探查止血。常规每天更换引流球，更换时注意手卫生。避免因引流管护理不当导致逆行感染，一般情况下，经过4～7d负压引流后，引流液逐渐减少，当引流液少于10ml时，即可拔出引流管。

3.2.4饮食护理术后良好的营养支持对皮瓣存活、加快伤口愈合非常重要。术后应给予高热量、高蛋白、富含多种维生素及易消化的流质饮食，并适当合理的补充电解质。

3.2.5供区的护理：影响皮片成活的常见原因是血肿、感染、受区血运障碍和包扎固定不良等[2]。供区常用游离皮片覆盖创面，术后患肢应抬高15°～30°，注意观察趾端血供。供区加压包扎压力应适当，压力太大影响回流，压力太小则皮片下易积液。皮片移植术后包扎固定的时间较长，应定期检查包扎是否松脱、疼痛、异味等。如出现伤口胀痛和压痛，应立即向医生报告，局部给予换药，加强抗感染治疗。

4讨论

随着显微外科技术的发展，游离皮瓣移植已经成为口腔颌面部缺损组织修复的重要手段和最佳治疗效果的技术。足背皮瓣的腓浅神经与受区耳大神经吻合，可以恢复受皮区的感觉功能。另外，足背皮瓣供区隐蔽，预后不影响美观。游离组织移植成功的关键在于吻合血管的畅通，血管通畅率高主要依靠精细的针线缝合、精密的手术器械和精湛熟练的技术。但从临床和实践的观察，即使血管吻合的当时情况良好，血管腔内血流通畅，但在后期仍可因感染、血管痉挛及血栓形成而导致移植组织失败。因此术后积极进行各项护理措施是预防吻合血管的组织移植后出现并发症的重要手段。因此，要求护理人员不但要有比较全面的外科专业护理知识和显微外科手术的特殊护理技术，而且具有高度负责的精神和认真负责的态度，必须耐心细致地观察病情，善于发现问题，及时处理。以提高皮瓣移植的成功率。

参考文献：

[1]Michsel R.Savona，and Samuel M.Silver.Erythropoietin-stimulating agents[J].The Cancer Journal，2008，14（ 2）：75-84

[2]刘丹龙，舒惠恺.厚皮片移植皮片坏死原因的分析[J].广西医学，2002，24（8）：1242-1243.

编辑/许言