急性STEMI患者短途院间转运行急诊PCI术的途中安全性观察

唐瑞双　邢佳侬　陈晓君　刘晓凤　戚秀娟

【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；冠状动脉粥样硬化；PCI术

【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）通常是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板和凝血过程激活，引起冠状动脉血栓性完全阻塞所致[1]。尽早、完全和持久开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注，可明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，改善临床预后[2]。血运重建手段包括静脉溶栓和急诊冠状动脉介入治疗。本院无行急诊冠状动脉介入治疗的条件，对于收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者，适宜静脉溶栓者全部积极行药物静脉溶栓治疗，对于高危患者、存在静脉溶栓禁忌症或静脉溶栓失败者全部积极、迅速地转运至就近（转运时间<1h）的有条件行急诊PCI的医院。本文旨在观察转运患者途中急性心血管事件的发生率，以确定此类患者短途转运的安全性。

1. 资料与方法

1.1 一般资料：2010年12月～2014年2月本院接收并转运至上级医院行冠状动脉介入（PCI）治疗的46名急性STEMI患者（均符合WHO的AMI诊断标准）。其中男性33例，女性13例，年龄35～83岁，平均年龄（68.5±15.5）岁。临床表现：持续性胸痛、胸闷、上腹部疼痛、牙痛、咽喉痛、乏力、呼吸困难等症状。既往有冠心病、心绞痛者26例，高血压者12例，陈旧性心肌梗死6例，糖尿病12例，脑出血2例，3个月内脑梗塞2例，风心病二尖瓣机械瓣置换术后1例。诊断下壁急性心肌梗死10例，下壁+正后壁7例，下壁+后壁+右室8例，前壁12例，广泛前壁前壁6例，前壁+下壁3例。

1.2 方法：患者入院后均由经验丰富的心血管内科医师立即按照对患者进行询问病史、完善相关检查、迅速明确诊断，确诊后立即按照急性ST段抬高型心肌梗死治疗的临床路径执行，33例无溶栓适应症或存在溶栓禁忌，3例要求行直接PCI治疗，立即转入上级医院，10例收入CCU病房并于到达医院的30min内给予重组链激酶150万U静脉溶栓，动态观察心电图1～2 h确定血管未再通后立即转入上级医院。患者入院后均立即给予吸氧，监护生命体征，尽快建立静脉液路，快速完善相关检查，确诊后立即给予阿司匹林肠溶片 300mg嚼服，阿托伐他汀片 80mg、氯吡咯雷片 300mg口服，同时根据病情给予硝酸甘油、多巴胺等药物静点，同时积极和家属交待病情及各种治疗方案利弊。拟行冠状动脉介入治疗者，立即联系车辆，同时和上级医院取得联系，通知其做好手术准备。溶栓未通者，立即和家属交待病情，建议转运行补救性PCI治疗。转运均由本院心血管内科医师及护士护送，并配备心电监护、除颤仪等仪器及抢救药品。未溶栓患者自患者到达医院后10～30min内开始转运，溶栓未再通患者于到达医院后2～3 h转运。观察患者途中室性心动过速、心室颤动、显著缓慢性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭、心源性猝死等威胁患者生命的事件的发生率。

2. 结果

46例患者均于50～60min到达上级医院，途中室性心动过速1例（2.2%），静脉注射胺碘酮150mg后恢复窦性心律。交界区性心律2例（4.3%），心率最慢降至26次/分，静脉注射阿托品0.5～3mg，心率回升至50次/分以上；心源性休克1例（2.2%），最低降至60/40mmHg，静脉注射多巴胺5～10mg，并静脉泵入多巴胺400～800ug/min后血压可保持于90/60mmHg以上；急性左心衰1例（2.2%），静脉注射速尿20～60mg、吗啡3mg、加大静脉泵入硝酸甘油量后可逐渐缓解；心室颤动1例（2.2%），给予电除颤360J后恢复窦性心律。猝死0例。

3. 讨论

近年来，大量的循证医学证据表明，急性ST抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）较静脉溶栓疗法更能有效达到治疗目的，包括死亡率、再梗死、颅内出血和梗死相关动脉再阻塞率的降低等。急性心肌梗死治疗指南明确指出对于高危、溶栓禁忌证、血液动力学不稳定、能在90min内完成病员转运、特别是发病时间>3 h的患者，应首选直接PCI治疗[2]。一旦溶栓治疗失败（TIMI 0～1），应积极给予补救性PCI.。对于急性ST段抬高型心肌梗死患者尽快行PCI术开通血管已是共识。但对于无条件行PCI治疗的医院如何为STEMI患者提供最佳的治疗，是好多基层医院面对的问题。此类患者病情凶险，部分医院面对此类患者多采用保守治疗，致使许多患者失去早期冠状动脉再灌注机会。在欧洲，转运PCI已广泛开展，并取得很好的获益。在美国约75%STEMI患者首次就诊于无直接PCI条件的医疗中心。对6个临床随机试验（3750例患者）荟萃分析显示，转运PCI较原位溶栓能显著减低死亡、再梗死、卒中的综合事件发生率42%[3]。在中国约有1000余家配备心血管造影设备的医院，但近半数医院缺乏有经验和独立直接PCI操作的医生。所以要做好医院见得协作，才能充分发挥介入治疗的优势，使患者得到最佳治疗。急性STEMI患者在发病最初几小时内易发生恶性心律失常、猝死等病情变化，但只要做好预防及急救措施，及时发现、处理病情变化，就可尽可能避免出现不良后果。通过观察，对于适合急诊PCI治疗的STEMI患者短途转运途中是安全的，对于有适应征的患者应该积极转运。

参考文献

[1]中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

[2]刘金城，张立清，寇兰英，等.急性心肌梗死后院前溶栓与左心室功能的临床观察[J].中国综合临床，2010，26（2）：147-148.

[3]张奇，沈卫峰.急性ST段抬高型心肌梗死转运PCI治疗策略[J].国际心血管病杂志，2009，36（6）：328-332.