心绞痛院前判断及急救效果分析

张建慧

【摘要】目的探讨对心绞痛病人院前按危险分层进行急救，病人的临床症状及心电图改善情况。方法将符合纳入标准的病人按先分层再分组的原则分为高（中）危险组和低危险组两组，诊断其所属的组别后，对每组患者按急诊先后顺序编号，单号为分层治疗组，双号为常规治疗组。分层治疗组按照病人的高（中）、低等级采取相应的治疗方法：而常规治疗组则无论高（中）、低危险等级，均采取常规治疗的方法。对两种危险等级的病人，分别观察其新旧两种疗法病人的临床表现及心电图变化情况，得出有效例数，用SPSS17.0软件包进行卡方检验统计分析。结果高（中）危险组中分层疗法与常规疗法的差异具有统计学意义（P<0.05），分层治疗组优于常规对照组；而低危险组中两种方法差异无统计学意义（P≥0.05）。结论对于高（中）危险层的心绞痛患者实施院前危险分层急救可以有效提高临床治疗效果，对于低危险层的心绞痛患者则疗效差异不明显，但对临床仍有一定的指导意义。

【关键词】心绞痛；院前判断；急救

【中图分类号】R541.4【文献标识码】B

心绞痛是危重症之一，具有发病急的特点，发病早期在现场对心绞痛患者进行危险分层评估十分重要，这将关系到下一步的治疗及患者的去向，是原地观察病情就地治疗，还是及时送患者去医院，需要我们在院前对病情进行认真分析和评估。我所2010年1月～2014年5月急诊抢救心绞痛患者109例，院前判断取得了较好的效果，现将其院前判断及急救效果总结报道如下：

1资料与方法

1.1 临床资料

选择在本所急救的心绞痛患者中，年龄在55-90岁之间的男性患者109例。平均年龄（81.5±1.9）岁。符合心绞痛诊断标准，急救时按照判断标准进行分层，分为高（中）危险和低危险组。对两个危险组的患者均按照其就诊顺序编号，单数为分层治疗组，双数为常规治疗组。高（中）危险组内分层治疗组30例，常规治疗组29例；低危险组内分层治疗组25例，常规治疗组25例。两组年龄无明显差别，其他合并症无明显差别，急诊观察的时间最长9d，最短11h，平均46h。

1.2 判断标准

根据中国医学科学院、中国协和医科大学、心血管病研究所陈纪林主任制定的对稳定型心绞痛的危险分层进行分层。

1.2.1 低危险组

心绞痛的程度、频度和持续时间增加、近2周至2个月新发作的心绞痛、心绞痛的阈值降低、心电图可正常或与前比无变化。

1.2.2 高（中）危险组

有下列特征之一：夜间发生的心绞痛、>20min的静息心绞痛、伴有T波动态改变、近2周内新发作的CCSCⅢ-Ⅳ心绞痛、在心电图多组导联出现病理的Q波或静息时ST段压低≥0.1mV。静息时胸痛发作时间>20min、有与心肌缺血相关的肺水肿、静息心绞痛合并心电图ST段动态改变≥0.1mV、伴有新出现的加重的左房室瓣关闭不全杂音、伴有第三心音、伴有新出现的及加重的肺部罗音、伴有低血压。或虽然危险系数较低，但有合并症的心绞痛，特别是合并阿-斯综合征、心力衰竭、低血压或休克、严重的心律失常等，临床上表现为呼吸困难、恶心、呕吐、面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓、频繁呃逆、心动过速或过缓、意识障碍、大小便失禁等情况均应属于高危险组。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规疗法

常规治疗组的54例患者采用常规急救措施，对患者施行舌下含服硝酸甘油（北京益民药业有限公司生产），嚼服阿司匹林（华中药业股份有限公司生产），同时配合吸氧，全程有心电监护，入院后进行分层抢救。

1.3.2 分层疗法

分层治疗组在赶赴医院途中对患者进行危险等级判断，低危险组采用舌下含服硝酸甘油，嚼服阿司匹林，同时配合吸氧，静脉注射抗凝药物。高（中）危险组患者应立即在现场给予吸氧、硝酸酯类药物、B-阻滞剂类药物（华中药业股份有限公司生产）以及抗血小板治疗，有条件者可进行抗凝治疗，经过现场急救后再将患者送医院。途中给予B-阻滞剂类药物，全程都应有心电监护。立即舌下含服硝酸甘油0.5 mg，嚼服水溶性阿司匹林150 mg～300 mg，吸氧，有左心衰竭硝酸甘油静脉滴注，肌肉注射呋塞米（长白山制药股份有限公司）20 mg ～40 mg。血压不稳定者用多巴胺（长白山制药股份有限公司）1μg/（kg·min）～3μg/（kg·min）。血压稳定，心率偏快，而且肺部并无明显湿性啰音患者服用美托洛尔25mg。缓解胸痛用盐酸吗啡3mg～5mg静脉注射，5 min～10 min一次。静脉注射安定（长白山制药股份有限公司）5 mg协助止痛并缓解紧张情绪。待收缩压稳定90mmHg以上，肢端转暖后运送患者。胺碘酮（华中药业股份有限公司生产）静脉滴入可防治运送途中心率失常。

1.4 疗效判定

1.4.1 临床症状

服药后 10 min心绞痛的心肌缺血症状减轻，发作次数减少，疼痛时间缩短，但仍有不适为有效； 服药后 10 min 内，疼痛无变化甚至出现心律失常，加重为无效。

1.4.2 心电图

ST段较服药前回落至等电位线， T 波由倒置转为低平、双向或直立，或由低平、双向转为直立者为改善； ST-T 无变化或较前下移加重为无效。

2结果

高（中）危险组中分层治疗组总有效27例（90.0%），无效3例（10.0%），其中包括院前猝死死亡1例；常规治疗组总有效率19例（65.5%），无效例（34.5%），其中包括院前猝死2例。低危险组中分层治疗组总有效率23例（92.0%），无效2例（8.0%）；常规治疗组总有效率21例（84.0%），无效4例（16%）。具体见表1、表2、图1、图2。

表1高（中）危险组两种措施后临床症状的变化（例）组别有效无效总有效率（%）分层治疗组27390.0%常规治疗组191065.5%x25.145aP0.023注：用Pearson x2=5.145a，P=0.023<0.05，两治疗组之间差异有统计学意义。

表2低危险组两种措施后临床症状的变化（例）组别有效无效总有效率（%）分层治疗组23292.0%常规治疗组2148.0%x20.189P0.663 注：用连续校正卡方检验x2=0.189，P=0.663>0.05，两治疗组间差异无统计学意义。

3讨论

心绞痛是冠状动脉供血不足、血流量不能满足心脏需要，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用药物后消失。目前针对心绞痛的治疗方案和药物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性发作期的绝对静卧休息，以及亚硝酸异戊酯经鼻吸入进行扩血管治疗[1-2]。因此，服药后不要站立或平卧。站立时，易出现起立性低血压，发生头晕甚至晕厥；而平卧时则会增加下肢的静脉回心血流量，加重心肌的耗氧量，导致心脏的负荷加重，延长心绞痛发作的时间。药物治疗可以缓解症状和稳定病情，某些药物也可以延缓或减轻心肌缺血的发展进程，积极控制引起心肌缺血的危险因素，可达到既治疗又预防的作用[3]。

不稳定型心绞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛症状，低危险性心绞痛发作时可以服用硝酸甘油，以迅速扩张冠脉，增加心肌血液供应，防止心肌因缺血发生坏死[4]。对低危险性患者酌情短期留观，若心电图无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，包括心电监护，二维超声心动图检查等，可留观24 h～48 h后出院；对于中危或高危险组的患者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化[5]。

分析患者死亡情况，由于病情延误，导致患者丧失了最佳的救治时机，因此缩短心绞痛患者救治的时间是挽救患者的最佳方法，及时准确的院前急救、急救处理治疗程序，是大大减低病死率的关键。分型救治模式的选择对该类患者生存和短期预后的作用不容忽视。院前分层判断急救的院前救治是根据特定患者而采取的一种目标清晰的常规救治方法，具有时间性及顺序性的急救措施，同时包含质量保证、循证医学的原理在其中。院前急救治疗观察，在心绞痛的早期识别、疗效判断、控制冠心病的危险因素、病情监测等方面，使心肌缺血症状改善具有积极作用，在心绞痛的急救方面，取得了满意的效果。

参考文献

[1]Zhang C J， Qiu H M， Qiu J P. Relationship of polymorphisms in the cholesteryl ester transport protein gene R451Q with coronary heart disease and diabetes in Uyghur and Han Chinese [J].Genet Mol Res， 2014， 13（1）： 954-962.

[2]王迎红.复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗62例冠心病患者的疗效分析[J]l实用临床医药杂志，2013， 17（16）： 92-93.

[3]Smith SC， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other athcrosclcrotil vascular disease：2006 update： endorsed by the National Heart， Lung， and Blood [J].Institutc Circulation，2006，113（19）：2363.

[4]Boden WE，O，Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy without PCI for stable coronary disease[J].N Engel J Med，2007，356（15）：1503.

[5]中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295 -304.

表2低危险组两种措施后临床症状的变化（例）组别有效无效总有效率（%）分层治疗组23292.0%常规治疗组2148.0%x20.189P0.663 注：用连续校正卡方检验x2=0.189，P=0.663>0.05，两治疗组间差异无统计学意义。

3讨论

心绞痛是冠状动脉供血不足、血流量不能满足心脏需要，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用药物后消失。目前针对心绞痛的治疗方案和药物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性发作期的绝对静卧休息，以及亚硝酸异戊酯经鼻吸入进行扩血管治疗[1-2]。因此，服药后不要站立或平卧。站立时，易出现起立性低血压，发生头晕甚至晕厥；而平卧时则会增加下肢的静脉回心血流量，加重心肌的耗氧量，导致心脏的负荷加重，延长心绞痛发作的时间。药物治疗可以缓解症状和稳定病情，某些药物也可以延缓或减轻心肌缺血的发展进程，积极控制引起心肌缺血的危险因素，可达到既治疗又预防的作用[3]。

不稳定型心绞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛症状，低危险性心绞痛发作时可以服用硝酸甘油，以迅速扩张冠脉，增加心肌血液供应，防止心肌因缺血发生坏死[4]。对低危险性患者酌情短期留观，若心电图无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，包括心电监护，二维超声心动图检查等，可留观24 h～48 h后出院；对于中危或高危险组的患者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化[5]。

分析患者死亡情况，由于病情延误，导致患者丧失了最佳的救治时机，因此缩短心绞痛患者救治的时间是挽救患者的最佳方法，及时准确的院前急救、急救处理治疗程序，是大大减低病死率的关键。分型救治模式的选择对该类患者生存和短期预后的作用不容忽视。院前分层判断急救的院前救治是根据特定患者而采取的一种目标清晰的常规救治方法，具有时间性及顺序性的急救措施，同时包含质量保证、循证医学的原理在其中。院前急救治疗观察，在心绞痛的早期识别、疗效判断、控制冠心病的危险因素、病情监测等方面，使心肌缺血症状改善具有积极作用，在心绞痛的急救方面，取得了满意的效果。

参考文献

[1]Zhang C J， Qiu H M， Qiu J P. Relationship of polymorphisms in the cholesteryl ester transport protein gene R451Q with coronary heart disease and diabetes in Uyghur and Han Chinese [J].Genet Mol Res， 2014， 13（1）： 954-962.

[2]王迎红.复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗62例冠心病患者的疗效分析[J]l实用临床医药杂志，2013， 17（16）： 92-93.

[3]Smith SC， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other athcrosclcrotil vascular disease：2006 update： endorsed by the National Heart， Lung， and Blood [J].Institutc Circulation，2006，113（19）：2363.

[4]Boden WE，O，Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy without PCI for stable coronary disease[J].N Engel J Med，2007，356（15）：1503.

[5]中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295 -304.

表2低危险组两种措施后临床症状的变化（例）组别有效无效总有效率（%）分层治疗组23292.0%常规治疗组2148.0%x20.189P0.663 注：用连续校正卡方检验x2=0.189，P=0.663>0.05，两治疗组间差异无统计学意义。

3讨论

心绞痛是冠状动脉供血不足、血流量不能满足心脏需要，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用药物后消失。目前针对心绞痛的治疗方案和药物很多，一般包括速效救心丸或硝酸甘油，急性发作期的绝对静卧休息，以及亚硝酸异戊酯经鼻吸入进行扩血管治疗[1-2]。因此，服药后不要站立或平卧。站立时，易出现起立性低血压，发生头晕甚至晕厥；而平卧时则会增加下肢的静脉回心血流量，加重心肌的耗氧量，导致心脏的负荷加重，延长心绞痛发作的时间。药物治疗可以缓解症状和稳定病情，某些药物也可以延缓或减轻心肌缺血的发展进程，积极控制引起心肌缺血的危险因素，可达到既治疗又预防的作用[3]。

不稳定型心绞痛具有典型心肌缺血的急性胸痛症状，低危险性心绞痛发作时可以服用硝酸甘油，以迅速扩张冠脉，增加心肌血液供应，防止心肌因缺血发生坏死[4]。对低危险性患者酌情短期留观，若心电图无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，包括心电监护，二维超声心动图检查等，可留观24 h～48 h后出院；对于中危或高危险组的患者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化[5]。

分析患者死亡情况，由于病情延误，导致患者丧失了最佳的救治时机，因此缩短心绞痛患者救治的时间是挽救患者的最佳方法，及时准确的院前急救、急救处理治疗程序，是大大减低病死率的关键。分型救治模式的选择对该类患者生存和短期预后的作用不容忽视。院前分层判断急救的院前救治是根据特定患者而采取的一种目标清晰的常规救治方法，具有时间性及顺序性的急救措施，同时包含质量保证、循证医学的原理在其中。院前急救治疗观察，在心绞痛的早期识别、疗效判断、控制冠心病的危险因素、病情监测等方面，使心肌缺血症状改善具有积极作用，在心绞痛的急救方面，取得了满意的效果。

参考文献

[1]Zhang C J， Qiu H M， Qiu J P. Relationship of polymorphisms in the cholesteryl ester transport protein gene R451Q with coronary heart disease and diabetes in Uyghur and Han Chinese [J].Genet Mol Res， 2014， 13（1）： 954-962.

[2]王迎红.复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗62例冠心病患者的疗效分析[J]l实用临床医药杂志，2013， 17（16）： 92-93.

[3]Smith SC， Allen J， Blair SN， et al. AHA/ ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other athcrosclcrotil vascular disease：2006 update： endorsed by the National Heart， Lung， and Blood [J].Institutc Circulation，2006，113（19）：2363.

[4]Boden WE，O，Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy without PCI for stable coronary disease[J].N Engel J Med，2007，356（15）：1503.

[5]中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295 -304.