慢性心房纤颤的药物治疗Meta分析

李钢　郭菁　梁韶春　侯国娜　梁丽丽　李俊　李腾娇

【摘要】目的比较近年来慢性心房纤颤 奎尼丁、乙胺碘呋酮、莫雷西嗪、索他洛尔疗效。方法在中文CNKI数据库中检索文献，纳入心房纤颤四种药物随机对照试验，采用Revman5.0软件进行Meta分析。结果以奎尼丁、乙胺碘呋酮疗效较好。有效率高于索他洛尔和莫雷西嗪，差异有统计学意义（P<0.05）。结论Meta分析表明、在60岁之前患者，除颤成功与否与预后有密切关系，而60岁以上人群，除颤是否成功与预后关系不大目前治疗房颤最有效、而且副作用最小的药物仍推荐乙胺碘呋酮。

【关键词】慢性心房颤动；乙胺碘呋酮；奎尼丁；索他洛尔；莫雷西嗪；预后；Meta分析

【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】B

慢性心房纤颤在60岁之前 人群发生率低于1%，而80岁以上人口发生率大于6%（Fraingyham研究）在40岁之前以风湿性心瓣膜病引起房颤（Af）为主，而40岁以后冠状动脉硬化引起心房纤颤（简称：房颤，Af）占第一位[1-2]。五年来，Af的临床与基础研究领域积累了大量循证证据。2010年欧洲心脏病学会（ESC）发表了欧洲房颤治疗指南，随后2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国Af诊疗指南，就指南强调要有计划地进行临床观察及随访，其中包括①Af的病因是否控制②除颤患者的筛选药物③除颤的疗效④除颤成功与否不同人群的预后⑤未成功除颤患者控制的疗效⑥抗凝治疗的必要性。

1. 资料与方法

1.1 一般资料：纳入标准（1）研究类型为随机对照试验（2）研究方法：1984-2013国内外随机对照Af治疗报道396篇。

1.2 检索方法：（1）检索外文数据库（2）检索中文数据库：中国知网（CNKI）维普数据库（VIP）和万方数据库 （3）手工检索，学术会议论文汇编和学位论文。

2. 结果

2.1 纳入研究的特征及质量，检索合格中方报道230篇；国外文献166篇，所有文献均采双盲对照。

2.2 使用药物：奎尼丁中位成功率77.29%，乙胺碘呋酮中位成功率81.77%，索他洛尔中位成功率73.22%，莫雷西嗪中位成功率64.25%。

2.3 药物使用方法，经典冲击疗法：头一天口服一片除颤拟用药物，第二天从一片开始，每二小时一次，共五次；梁式改良法则为第一天（以乙胺碘呋酮为例）0.2qd；第二天0.2，Bid；第三天0.2Tid；第四天0.2g6h；第五天0.4Tid，有效后维持量，无效停用。二方法比较改良法成功率及副作用均优于传统冲击方法。

2.4 药物不良反应；奎尼丁不良反应最高，耳鸣，视力模糊，甚至奎尼丁晕厥和血小板减少，差异有统计学意义.而索他洛尔、莫雷西嗪、乙胺碘呋酮三组比较无统计学差异。但乙胺碘呋服用1年，约2.3%发生甲状腺功能异常，服用3个月以上角膜及基底层下1/3有黄棕色色素沉着，年龄越小，发生率较少。

2.5 预后：对60%以上Af患者，除颤成功与无法除颤式除颤失败人群，二者5年内死亡率，心血管事件，无统计学差异，生活质量，满意度调查相近；但60岁以下Af患者除颤式成功后其心血管事件发生率，死亡率均明显下降（中位发生率分别7.22%和3.13%）而60岁以下仍有房颤时中位发生率分别31.27和19.63。有统计学差异（P<0.01）。

2.6 心室率控制，药物除颤前，应使用地高辛或倍他洛克减慢心室率。对不能除颤的Af，最主要目标减少心室律。Af时心率<80次/分，五年心血管事件中性发生率，及中位死亡率分别7.23和3.44，而心率80次以上则14.52和9.67。两者之间有统计学差异（P<0.01）。

2.7 抗凝剂的使用，Anticoagulation研究发现：每日服用阿斯匹林75mg与安慰组血栓事件发生率（5.5%）相同，而325mg/d阿斯匹林有效率（3.6比6.3%）近期公布，华法令组2年血栓发生率1.9%，阿斯匹林组2.7%，对高危患者，及以前有栓塞首选华法令。华法令、阿斯匹林、三七制剂和丹参制剂及不用抗血小板治疗五组半年内发生血栓中位数分别1.71，3.48，7.28和19.76。前3组和后三组之间有统计学差异（P<0.01）。

3. 讨论

结合国内外有随机对照文献396篇，文献进行Mate分析，得出如下结论：

3.1 病因治疗对风心病、甲状腺功能亢进、先天性心脏病有重要意义。而冠心病、肺心病相关心房纤维颤动，病因去除困难，对除颤成功无直接关系，尤其f波<0.1mv者除颤更加困难。

3.2 奎尼丁、胺碘酮、莫雷西嗪、索他洛尔除颤递增法较传统经典法冲击疗法更有效，乙胺碘呋酮、莫雷西嗪、索他洛尔、奎尼丁、较莫雷西嗪更有效（P<0.01 ） 。

3.3 奎尼丁可引起眼视力模糊以及奎尼丁晕厥，与诱发室性心律失常有关。加参松养心可防治。胺碘酮三月服用可导致视力下降，一年以上服用2.3%发生甲亢，而索他洛尔和莫雷西嗪安全性大。

3.4 除颤成功对60岁以下人群可减少猝死及心血管事件；而60岁以上人群，不论药物除颤是否成功；只要有效控制心室率防治血栓形成 ，只要有效控制心室率防治血栓形成，猝死及心血管突发事件无统计学意义。

3.5 抗凝治疗：华法令最有效，但应反复测凝血功能。而75mg/d、以下肠溶阿斯匹林对防止血栓并无帮助，建议每天100mg至325mg/d，有明显防止血栓作用。

参考文献

[1]梁韶春.心电图有关综合征[J].临床荟萃，1990，5（9）：454.

[2]梁韶春，李峰.奎尼丁治疗慢性房颤547例疗效分析[J].右江卫生， 1984，5（3）：66.