医院病案档案的自动化管理体会

金燕玲

(内蒙乌海市人民医院病案科 内蒙古乌海 016000)

医院病案档案的自动化管理体会

金燕玲

(内蒙乌海市人民医院病案科 内蒙古乌海 016000)

医院病案档案的自动化使用改变了病案借阅、复印、封存的方式、工作流程等多方面，使病案信息在一定范围内实现病案信息资源共享，提高了工作实效。本文将探讨医院病案信息化的特点，分析医院病案档自动化管理存在的问题，并提出解决问题的方法。

医院病案;办公自动化;管理现状

随着信息化时代的来临，医院的病案管理也面临着新的挑战［1］。从目前医院的病案管理现状来看，还存在着一些弊端，需要通过标准化计算机管理流程，来弥补不足使医院的病案信息管理规范化。

1.医院病案信息化的特点

1.1 工作效率大大提高

根据医院电子病案的信息化管理功能与作用，使病案归档工作在程序上更合理、科学，借阅、查询、检索利用更快捷、方便，利用信息化手段，帮助病案管理员简化工作流程，降低劳动强度，大幅度提高工作效率［2］。

1.2 对病案管理人员的要求更高

随着网络大数据时代的来临，在病案管理领域，对病案人员的业务、技术及操作技能等知识提出了新的要求，传统的手工作业已不能满足信息化的需求。因此，掌握电子化病案管理的新技术刻不容缓，病案的自动化管理将利用现代化的计算机管理模式，实现医院病案信息化的管控目标。

1.3 病案管理的标准化

医院按照《电子病历书写规范》要求，在自动化的病案管理中，以国家卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》［3］和2013年11月20日国家卫计委颁布的《医疗机构病历管理规定》［4］为基础，都建立了统一的科学依据，规范了自动化的病案管理。

1.4 医院病案的存储方式多样化

医院的信息化管理使病案的存储方式从单一的纸质，发展到电子文本、图像或影像等多种实物载体，不仅存储方式多样化，读取方便、快捷，不易损坏稳定性强易于传递，而且减少了病案存储的空间，扩大了病案存储的范围和内容，保证病案的完整性，满足病案保存不少于30年的要求。

1.5 实现一定范围内病案信息资源共享

病案的标准化、规范化、科学化管理，极大地提高了病案利用率和病案工作的质量控制，对所查阅病案的信息，在很短的时间内就能获得，缩小了时空的范围，病案信息的动态化管理通过网络得以实现。

1.6 病案信息的质控模式快捷、方便

医院的信息管理系统涵盖了病案管理的质控功能，病案科质控管理人员在网络系统随时都能质控和监督病案信息的质量，给医务人员、医疗院管理人员及其他使用者提供高质量的卫生信息服务。

2.医院病案信息化管理存在的缺陷

2.1 患者病案信息的个人隐私存在隐患

《中华人民共和国侵权责任法》明确了患者的隐私权，由于电子文件不具有特定的字迹、签名等特殊标识，易于修改，保密性弱，所以电子病历的安全涉及到医院的医疗安全和患者隐私，安全性、保密性极为重要。

2.2 病案归档管理缺乏标准

由于纸质病案保存不少于30年［5］，有些电子打印的病历，时间久了就会字迹不清楚，同时，医院网络信息化系统不断更新升级，数据容易丢失或出现错误信息，给借阅、复印带来不便。

2.3 信息化系统存在弊端

医院的信息化系统管理人员缺乏医疗专业的知识，软件开发水平参差不齐，部分软件产品质量次，病案管理系统与医院其他管理系统集成度差，为临床实际需要考虑的少或根本没考虑，病案质量管理与临床医生的手术、操作管理缺乏贯通性。

2.4 病案管理人员与网络服务人员沟通不到位

由于专业知识结构的不同，网络技术工程人员只管按照流程进行安装，维护方面与病案管理人员、临床医生缺乏沟通。例如：运行病案的质量控制和的电子医嘱的规范流程不能全部监控、管理。

3.医院病案信息化管理的对策

3.1 建立培养病案管理人才机制

通过多样化、科学化的人才引进培养方式，提高病案管理人员的专业素质。建立培养病案管理人才机制，不断强化病案管理、信息化管理、病案首页国际疾病ICD-10等专业知识的技能培训，使其具备医疗专业的基础知识，提高业务技能水平。

3.2 加强病案管理的信息化建设

医院还需加强病案管理的信息化建设，推进临床信息的电子化、数字化进程。同时，大力推广使用电子病案系统，完善病案信息的数据收集、录入、修改、查询、统计、质控、流通等功能，实现病案管理的现代化，提高病案档案的管理效率。

3.3 强化病案管理人员与网络中心的沟通

电子病历的信息化建设本质上属于语言交流的一种工具。加强病案管理人员与计算机技术人员之间的信息沟通，有利于检索准确的医疗信息，保障病案资料统计的完整性。

3.4 科学地制定病案管理标准

按照《电子病历书写基本规范》、2014新的《医疗机构病历管理规定》为标准，科学地制定病案管理业务流程和业务内容，结合医院病案的实际，明确岗位责任，对医疗信息开展规范化、标准化管理，确保病案信息资源的共享价值。

3.5 完善电子病案管理系统

在医院信息化管理的基础上，进一步完善电子病案管理子系统，以电子文档的形式归档病案，实现病案无纸化存储、一体化展示、智能化应用，最终实现提高工作效率、改善病案归档的准确率和完整率、提高病案利用率的目的。

3.6 有效利用医院的病案信息资源

病案管理部门应主动服务，开展病案信息的价值流通，充分发挥病案信息的有效性，让病案信息资源及时、准确、完整的服务于临床，在医院管理、教学、科研等方面提供相关信息，从不同角度、不同层面、不同方向了解临床对病案信息的需求，以提供有价值的信息和优质的服务。

小结：

为适应医院现代化的管理需求，必须正视现实扬长避短，充分运用日趋成熟的信息网络技术，促使医院病案管理向电子化、自动化、信息化、网络化、无纸化方向发展，满足科学化管理的需要。

［1］龙思哲，刘海燕，李津华，等.办公自动化系统应用于病案管理的探讨［J］.中国病案，2012，8(13)：36-37.

［2］赵文博.基于信息生态系统平衡观的我国电子病历建设策略研究［D］.保定：河北大学，2011：53-54.

［3］卫生部.病历书写基本规范［S］.卫医政发［2010］11号.

［4］国家卫生计生委，国家中医药管理局.医疗机构病历管理规定(2013年版)［S］.国卫医发［2013］31号.

［5］刘爱民，马家润，鲁杨.病案信息学［M］.人民卫生出版社，2009：223.

R197.324

B

1009-6019(2015)03-0254-02