瘢痕子宫再妊娠的终止方法和时机

刘俊华 朱红丽

近年来，随着剖宫产、子宫畸形矫治、子宫肌瘤剔除、多次人/药流和反复宫腔内施术患者增加，瘢痕子宫妊娠者越来越多。子宫瘢痕部妊娠（CSP）是瘢痕子宫妊娠的罕见类型，尽管其发生率仅为0.45‰[1]，但其严重的并发症和危险性却不能不引起人们的重视。

1 再次妊娠的危害

瘢痕子宫妇女再次妊娠时，在早期，CSP的发生率明显升高；在中、晚期，胎盘前置、粘连、植入和早剥的发生率显著增加，子宫破裂风险和再次剖宫产率也显著增加，且胎儿窘迫和死产也可能与之有关[2]。

瘢痕子宫妊娠患者，在流/引产时易出现流产不全、子宫穿孔和（或）破裂、大出血、感染等严重并发症；重者可危及母儿的生命。

2 各期妊娠的处置

手术切除子宫是治疗瘢痕子宫妊娠（包括CSP）的最有效的方法，但对于想保留子宫和有再生育要求者来说，该法却不能使用。盲目刮宫又可引发多种严重而危险的并发症。因此，目前尚无一种被认为是完全可靠的终止瘢痕子宫妊娠（包括CSP）的方法。

2.1 早期妊娠终止法 早在1988年，法国就开始生产和使用米非司酮流产。然而，在加拿大、少数南美国家和美国，却用治疗癌症、风湿性关节炎、异位妊娠和其他疾病的氨甲喋呤与米索前列醇配伍实施药物流产。由于氨甲喋呤可增加继续妊娠时胎儿畸形的风险，随后被禁用。2003年，世界卫生组织（WHO）已经制定出药物流产的标准和规范；2004年10月，国际药物流产联盟（ICMA）在约翰内斯堡举行会议，在全世界范围内推广安全的药物流产。

英国皇家妇产科学院（RCOG）、WHO、ICMA一致推荐使用米非司酮（RU 486）配伍米索前列醇（PG）法终止4～24 w正常宫内妊娠[3]。我国自上世纪九十年代初引入并开始使用RU 486+PG药物流产法。止目前，该法已广泛用于中期妊娠引产、晚期分娩发动和除CSP以外的瘢痕子宫妊娠流（引）产，且被证实是非常安全和有效的。

王晓玲等[4]对328例孕15 w以内瘢痕子宫患者实施了RU 486+PG法药流，其中323例（占98.8%）完全流产（即不需手术清宫），仅6例（占1.82%）因阴道出血较多施行了清宫术。

由于RU 486+PG药流法能有效降低子宫破裂的风险，故特适合于瘢痕子宫妊娠流（引产）。其主要缺点是药流后阴道出血时间较长、出血量较多，并易继发感染、贫血等；对于部分不全流产者，尚需要行清宫术。

2.2 中晚期妊娠终止法 RU 486+PG联合依沙吖啶羊膜腔注射法和RU 486+PG联合水囊法被用于瘢痕子宫中、晚期妊娠引产，其安全性和有效性也已被证实。

陈卫红等[5]观察RU 486+依沙吖啶羊腔注射和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射法终止14～24 W瘢痕子宫妊娠的临床效果，并与传统依沙吖啶羊膜腔注射法进行比较。结果发现RU 486+依沙吖啶羊腔注射组和RU 486+PG+依沙吖啶羊膜腔注射组均无子宫破裂、宫颈裂伤等严重并发症，认为两法均为终止中期瘢痕子宫妊娠的安全、有效和值得推广的好方法。后法平均总产程为6.39 h,显著短于前法（P＜0.01）；后法即时清宫率也明显低于前法（P＜0.05）。提示后法更适合于中期瘢痕子宫妊娠引产。

王建梅等[6]则采用RU 486+PG联合冰水囊法（A组）实施剖宫产致瘢痕子宫中期妊娠引产，并与RU 486联合依沙吖啶羊膜腔注射法（B组）进行比较。结果显示A组流/引产时间和总产程均明显短于B组（P均＜0.05）；24 h流产率远高于B组；产时和产后2 h内出血量、术后病率，2组间差异无统计学意义，被认为是终止愈合良好的中期瘢痕子宫妊娠的有效方法之一。

吴永红等[7]通过增加PG的给药次数（分别于第3天服完RU 486、并首次使用PG后4 h和第4天、第5天早晨再各服0.2 μg PG）将瘢痕子宫妊娠的完全流产率提高到97.22%，且80.56%的病例在流产后，其阴道出血量≤月经量，副反应并未增加。

无论瘢痕子宫还是正常子宫，其晚期妊娠终止法与中期妊娠终止法相同，并且晚期引产比中期更容易，故不做赘述。需要指出的是在晚期妊娠引产中，偶会出现胎儿存活现象。

2.3 足月妊娠的分娩方式和时机 对于已成功妊娠至足月的瘢痕子宫患者，应采取何方式分娩，是目前亟待探讨的问题。若选择阴道分娩,子宫破裂的危险性将增加0.27%,围生儿死亡将增加0.14%,子宫切除的风险将增加0.3%[8]；若采取剖宫产，产妇死亡率上升至正常产的2～4倍或更高；新生儿病死率也明显高于正常。另外，手术时间、术中出血量和住院时间也明显长（或多）于阴道分娩和首次剖宫产妇[9]。

随着B超监测和心电监护技术的应用，瘢痕子宫孕妇阴道分娩的安全性有了大幅提升。因此，对于无骨盆狭窄、阴道畸形、陈旧性宫颈裂伤等阴道分娩绝对禁忌证的孕妇，应给予阴道试产，但若出现子宫破裂先兆和胎儿等异常时，应迅速施行剖宫产术。

莫桂萍[10]对180例瘢痕子宫妊娠者的分娩方式进行了分析。在115例选择阴道产病例中，93例成功分娩，成功率为80.9%，与经阴道分娩的初产妇组相比，产时的出血量、产程、新生儿Apgar评分等方面的差异无统计学意义，故认为瘢痕子宫并非剖宫产分娩的绝对指征。她还建议定期用超声对有剖宫产史的孕妇进行子宫瘢痕状态检查，根据瘢痕状态选择分娩方式。如果没有再次剖宫产指征，应充分给予阴道试产，但需严格掌控试产的适应证和禁忌证，并严密观察产程进展。

王金丽[11]认为，由于瘢痕子宫在妊娠分娩时发生破裂的几率小于1%，所以，她建议对符合阴道试产条件的瘢痕子宫妊娠者，应充分做好产妇的心理指导，并给予阴道试产。

沈荣乐等[12]对430例瘢痕子宫妊娠的分娩资料进行了分析，其中209例在严密观察下行阴道试产，177例顺利经阴道成功分娩，成功率为84.69%，未出现子宫破裂等严重并发症。

李潇[13]也对121例瘢痕子宫妊娠者的分娩资料进行了分析，在选择阴道分娩的39例中，32例经阴道分娩成功，成功率为82.05%；7例因胎儿窘迫、产程停滞和出现子宫破裂的先兆症状而改剖宫产。

综上所述，只要前次剖宫产手术为子宫下端横切口，本次妊娠距前次剖宫产间隔在2年以上，且经B超证实子宫瘢痕处愈合良好（即子宫下端前臂无缺陷，瘢痕厚度达到或超过30-3.5 mm），本次无妊娠合并症和剖宫产指征、宫颈成熟良好，经产妇和家属同意，可在严密观察下行阴道试产。在试产中，应严格禁止使用催产素和进行腹部加压助产。一旦出现子宫破裂先兆和胎儿异常等，应立即施行剖宫产术。

3 CSP 的治疗

清除种植在瘢痕部的胚胎和残余病灶是治疗CSP的关键。范光升等[14]对24例剖宫产后子宫下段瘢痕处早期妊娠者采用子宫动脉栓塞术（UAE）+24～48 h后实施人流的方法进行治疗。除1例于UAE后，因患者要求行子宫切除术外，其余病例均手术顺利并保留了子宫，被认为是治疗剖宫产后子宫下段瘢痕处早期妊娠（即CSP）的首选方法；侯晓曼等[15]对21例子宫瘢痕部位早期妊娠患者采用术前先口服150 mg RU 486（首次50 mg，以后1次/12 h，25 mg/次，共3 d）,于第3 d服完最后一次RU 486后，在备血、输液的情况下，行B超引导下清宫术+瘢痕部孕囊着床处注射MTX（氨甲喋呤）40 mg进行治疗。结果有9例经一次成功治愈，12例因术中出血100～200 mL，立即终止了手术，随后采用子宫峡部压迫法止血，术后第3 d，仍血HCG＞10000 U/L，B超检查若提示子宫局部有包块及血肿，继续给RU 486（25 mg/次，1次/d，共1周）治疗。1周后，再次在B超引导下行清宫术,并再次行瘢痕部注射MTX 40 mg治疗。结果10例于二次手术后3 d，血HCG值下降,B超示宫腔内膜线清晰,子宫强回声光团及光片消失,经二次综合治疗成功治愈；1例经3次综合治疗成功；1例经6次综合治疗成功；无大出血和子宫切除病例。

吕美雅[16]采用经子宫动脉输注100 mg MTX+明胶海绵栓塞术治疗18例CSP。术后，除1例胎心未消失、血β-HCG较前下降30%左右外,其余病例血β-HCG较前下降＞50%，B超显示包块周围血供减少。其中10例大出血者于UAE术后阴道出血停止，12例于术后72 h内施行了B超引导下清宫术（手术顺利、术中出血少、无并发症）。被认为是治疗CSP的行之有效的方法。赵屹等[17]认为，对于CSP患者，在早孕时，如能及时诊断，用甲氨蝶呤（MTX）保守治疗为最佳选择，只是尚需对MTX的用量和用法做进一步探究；若孕周较大时，应采取剖宫取胎术，并彻底搔刮着床部位。

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