剖宫产术后再次开腹7例分析

苑文军 张屹东

剖宫产术后再次开腹7例分析

苑文军 张屹东

目的 分析剖宫产术后产后出血再次开腹病例，寻找出血原因，总结处理的经验与教训。方法 回顾分析7例剖宫产术后因产后出血再次开腹病例，对其一般情况、产检、妊娠合并症、剖宫产手术原因、产后出血情况及原因方面进行分析。结果 患者平均孕（3±1）次，产（1±1）次，人流（2±1）次。产检情况：3例有产前检查，4例无产前检查。妊娠合并症：前置胎盘4例，有3例合并妊娠期糖尿病。剖宫产原因：前置胎盘、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、相对性头盆不称。产后出血情况及原因：3例因产后出血宫腔填塞纱条后再次出血；1例产后出血行B-lynch缝合术后再次出血；3例子宫收缩乏力导致剖宫产术后出血。结论 产后出血重在预防，在孕前做好宣教，孕期做好产检工作，术中止血迅速彻底及加强术后监测。

剖宫产术；产后出血；再次开腹

产后出血是导致产妇死亡的首位原因，因此，根据产后出血原因快速、确切、有效地止血，在减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率、保持器官完整性、降低孕产妇死亡率方面起到重要作用。剖宫产术中导致产后出血的原因复杂，止血方法繁多。本研究回顾分析7例剖宫产术后因产后出血再次开腹病例，分析其出血原因，总结处理的经验与教训。

1 临床资料

选择2004年1月～2012年12月上海市交通大学医学院附属同仁医院7例剖宫产术后因产后出血再次开腹病例作为研究对象，年龄22～39岁，平均年龄(28±2)岁，同期行剖宫产术6120例，占0．11%，同期入院总分娩数23400例。

2 结果

2．1 患者一般情况 患者平均孕（3±1）次，产（1±1）次，人流（2±1）次。

2．2 产检情况其中3例有 产前检查，3例产检次数为（8±1）次，另外4例无产前检查。

2．3 妊娠合并症前置胎盘4例，其中3例为急诊入院，其中1例因产前出血先兆早产入院，另外3例因无产检或未遵医嘱及时入院，入院时间分别为38+1周、39+6周、40+6周；有3例合并妊娠期糖尿病。

2．4 剖宫产原因 4例为前置胎盘、1例为胎儿宫内窘迫、1例为疤痕子宫、1例为相对性头盆不称。

2．5 产后出血情况及原因分析 7例中其中2例因前置胎盘，术中子宫出血多行宫腔填塞纱条，子宫收缩好、出血少，送回病房观察，阴道出血不多，但患者3P试验阳性、很快进入DIC阶段，再次开腹发现内外出血量与患者DIC不符，专家分析考虑前置胎盘创面较大，大量宫缩剂使用及宫腔纱条填塞过紧可能导致羊水有形成分通过创面进入血液循环，引起羊水栓塞导致DIC的发生；1例因前置胎盘术中子宫出血多行宫腔填塞纱条，子宫收缩好、出血少，常规关闭腹腔后发现阴道仍然有出血、量多，再次开腹寻找原因，考虑子宫纱条填塞不均匀、局部未填紧，前置胎盘局部创面缝合止血不彻底；1例因术中子宫收缩乏力，术中出血行B-lynch缝合术，术后出现腹膜后血肿，考虑血管回缩可能；另3例因剖宫产手术后子宫收缩乏力宫缩剂处理无效，产后大出血，再次开腹手术。

3 讨论

孕前、孕期管理：人流次数多，故加强宣教及普及避孕知识减少人工流产。随着人流次数的增多，前置胎盘的患者数据急剧增多，产妇分娩风险也越来越高。7例患者中有3例有产检，4例无产检，前置胎盘4例，其中3例为急诊入院，其中1例因产前出血先兆早产入院，另外3例因无产检或未遵医嘱及时入院。考虑部分孕妇医从性较差，不能遵照医嘱。门诊产检发现高危孕妇均按照相关规定提前收住院待产，在有充分准备下适时终止妊娠[1]。但很多孕妇的产检意识较差，给孕产妇管理带来极大的困难。

宫腔填塞纱条方法：7例患者中有3例因宫腔填塞纱条后再次开腹，原因可能为填塞过紧、过松、填塞前未行血管缝合止血等。宫腔填塞纱条是传统的止血方法，临床证实已抢救大量的产后出血患者，但其操作要求高，一般要有丰富临床经验的主任医师才能完成，若纱条填塞不紧，留有空隙，会导致子宫进一步出血，引起DIC，甚至危及产妇生命[2]。因此宫腔填塞时应松紧适宜。其中2例前置胎盘因填塞过紧可能。若为前置胎盘子宫下段出血，而非子宫收缩乏力所致产后出血，在宫腔填塞纱条之前不可盲目过度使用宫缩剂，过强宫缩剂使用加之宫腔填塞过紧可能会将子宫内膜内残留的羊水有形成分挤压入血，导致羊水栓塞，尤其是前置胎盘，子宫下段创面较大，大量开放血窦，更易发生羊水栓塞。有1例因前置胎盘术中子宫出血多子宫填塞纱条填塞不均匀、局部未填紧，前置胎盘局部创面缝合止血不彻底。患者因过强宫缩剂使用还可能导致纱条填塞不紧，不均匀，导致大出血等。填塞前若见明显活动性出血，一定要先缝合活止血，止住明显活跃性出血后再填塞纱条，否则活跃性血管出血纱条填塞无法起到满意效果，尤其是前置胎盘术时使用止血带者，松掉止血带后，一定要等待10min，观察前置胎盘创面是否有活动性出血，观察无明显活动性出血后方可关闭子宫切口，否则血管短期闭锁后再次开放将导致产后大出血。

B-lynch缝合术：7例中1例因术中子宫收缩乏力、出血，拆开子宫缝合切口后再做B-lynch缝合术，术后出现腹膜后血肿，考虑血管回缩可能。B-lynch缝合术：1997年由B-lynch发明的，其原理是纵向机械性缝砸、捆绑、压迫，使子宫壁弓状血管被有效地挤压，血流明显减少、减缓、局部血栓形成达到止血目的[3]。我国较多采用方法是：用2号肠线穿过宫腔至切口上缘3cm距侧方4cm处出针，肠线拉至宫底可见于宫底距宫角3～4cm处加压，肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔， 水平进针至左侧后壁对称点，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位于左侧子宫切口的上下缘进、出针。若先打结再关闭子宫切口，则须先缝合切口两端，防止在切口两端留有死腔和出血[4]，故作B-lynch缝合术之前应缝合好切口两侧端，以免血管回缩，缝合过程中尽量要求按照缝合方法，离侧面要求4cm距离，以免损伤子宫动脉上行支的血管，造成血肿或出血，为安全起见，一般在缝合完B-lynch缝合术后观察10min，检查针眼及子宫是否有出血及血肿形成，排除异常后方可关腹[5]。其中有3例因子宫收缩乏力产后出血再次开腹，术中若发现子宫收缩乏力，使用宫缩剂效果不佳，出现产后出血，可以考虑尽早使用B-lynch缝合术，以免产后大出血后再进腹行B-lynch缝合。B-lynch缝合术对子宫收缩乏力引起的产后出血止血效果很好，缝合方便，止血迅速[6]。但B-lynch缝合术也有极少数出现子宫坏死的病例[7]，故是否预防性使用B-lynch缝合术还有待于进一步研究。

术后观察：术中有高危因素或有产后出血倾向患者均因在手术室观察，由手术医师在手术台上观察一段时间或在手术室观察2h后根据患者情况再送入病房，这样可以及时发现病情，减少中间环节，节省时间，为继续处理赢得宝贵时间，减少出血量。回病房后仍然需要密切监测。

4 小结

剖宫产产后出血的防治重在预防，在孕前、孕期做好宣教工作，少作人工流产，高危孕妇能尽早住院待产，在工作日安排有丰富经验的医师手术，备血充足，在有充分准备的状态下完成手术，避免在节假日、休息期间急诊来院手术[8]。手术中尽量做到认真、仔细，完全止血后方可关腹，术中根据患者病情及术者情况选择合适的止血方法。出血时及时输血，加强术后监测，以便及时发现问题，为抢救孕妇生命赢得宝贵时间。

[1] 余琳，陈敦金．产后出血高危预警及防范[J]．中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：251-254．

[2] 丛克家．中华妇产科学[M]．1版．北京：人民卫生出版社，2000，799-804．

[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组．产后出血预防与处理指南（2014）[J]．中华妇产科杂志，2014，49（9）：641-646．

[4] B-lynch C,Coker A,Lawal AH,et al．The B-lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage：an alternative to hysterectomy? Five cases reported[J]．Br J ObstetGynecol,1997,104（3）：372-375．

[5] 段涛．产后出血[J]．现代妇产科进展，2007，16（3）：161-173．

[6] 骆亚平，李国选，户瑞丽．改良B-Lynch缝线术在宫缩乏力性产后出血中的应用[J]．实用妇产科杂志，2006，22（9）：559-560．

[7] Reyftmann L,Nguyen A,Ristic V,et al．Partial uterine wall necrosis following Cho hemostatic sutures for the treatment of postpartum hemorrhage[J]．GynecolObstetFertil,2009,37（6）：579-582．

[8] 杨慧霞．重视产后出血的预防与处理[J]．中华妇产科杂志，2009，44（7）：481-483．

Objective Analysis of the cases which postpartum hemorrhage after cesarean section again into the abdomen, looking for bleeding reason, and summarize the experiences and lessons from the treatment.Methods Retrospective analysis 7 cases of the hospital because of postpartum hemorrhage after cesarean section again into the abdomen cases. The general situation, the Maternity check, pregnancy complications, cesarean section surgery causes, postpartum hemorrhage reason analysis. Results (3±1)times the average pregnancy, childbirth (1±1)times and abortion (2±1) times. Maternity check: 3 cases had prenatal care, 4 cases of no prenatal care.Pregnancy complications: placenta previa 4 cases, 4 cases merge GDM. Cesarean section reasons: placenta previa, fetal distress, and scar uterus, relativity head basin don't say.Postpartum hemorrhage and reason:3 cases of postpartum hemorrhage bleeding againafter uterine cavity fi lling yarn;1 cases of postpartum hemorrhage bleeding again after B - lynch suture; 3 cases of uterine contraction fatigue cause bleeding after cesarean section. Conclusion Postpartum hemorrhage on prevention, Before becoming pregnant do mission, pregnancy do maternity inspection work; selecting suitable hemostatic method. According to surgical patients and the operation condition; To strengthen the monitoring after operation.

Cesarean section;Postpartum hemorrhage; Again into the belly

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．058

上海 200336 上海市同仁医院上海市交通大学医学院附属同仁医院妇产科（苑文军 张屹东）

张屹东 E-mail:zhangyidong1210@163.com