李平锋 梁 宗 李晓刚 曹国灿 李学明
小儿与成人经皮肾镜碎石取石术后结石残留率的比较
李平锋 梁 宗 李晓刚 曹国灿 李学明
目的 比较小儿与成人经皮肾镜碎石取石术后结石残留情况。方法 回顾郴州市第四人民医院2008年9月~2013年1月34例小儿微创经皮肾镜取石术与同期873例成人相同手术患者的临床资料,比较结石残留率。结果 1例小儿术后有结石残留,比例为2.9%,67例成人术后有结石残留,比例为7.69%。结论 小儿经皮肾镜术后结石率明显低于成人。
经皮肾镜碎石取石术;残留结石
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一,在泌尿外科住院患者中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%~5%,南方高达5%~10%;年新发病率为(150~200)/10万人,其中25%的患者需住院治疗。近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界上3大结石高发区之一[1-3]。
近年来,随着经皮肾镜下碎石取石术的推广,结石的取净率越来越为泌尿外科工作者所重视,因为术后有无结石残留是患者非常关注的问题,而且结石取净率直接影响到患者满意度。本研究对郴州市第四人民医院2011年9月~2013年1月34例小儿经皮肾镜取石术后与873例成人经皮肾镜碎石取石术后复查提示结石残留比率进行比较,现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性统计郴州市第四人民医院2011年9月~2013年1月收治的34例小儿经皮肾镜取石术后与873例成人经皮肾镜碎石取石术后复腹部平片(KUB)提示结石残留比率进行分析,年龄小于16岁者为小儿组,大于等于16岁者为成人组。小儿组:34例小儿患者,患儿年龄1~≤16岁,平均年龄(3.48±2.4)岁;男18例,女16例。19例患儿轻度肾积水,8例中度肾积水,7例重度积水;2例双肾多发结石。成人组:873例成人患者,患者年龄16~89岁,平均年龄(40.6±10.4)岁;男91例,女382例,452例患者轻度肾积水,302中度肾积水,119例重度积水。284例双肾结石患者,24例合并尿毒症患者。
1.2 方法 采用X线C臂机下定位后行经皮肾穿刺,肾穿刺通道用筋膜扩张器、Amplatz扩张器,小儿采用12~14号标准通道,成人采用16~24号标准通道,成人采用wolf8-9.8,小儿采用wolf3.0,输尿管镜下行碎石取石术,采用钬激光、气压弹道、超声击碎结石后冲出体外,术后7天复查KUB明确有无结石残留。
1.3 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件包进行数据处理。计量资料采用“x±s”表示;组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
术后常规复查KUB,34例患儿中有1例输尿管下段可见一大小约3mm×2.5mm残留,比例为2.9%,873例成人患者中有67例肾结石残留,比例为7.69%。小儿结石残留率明显低于成人(t=5.02,P<0.05)。
小儿尿路结石较少见,在泌尿系统结石总发病率占2%~3%[4],过去小儿泌尿系结石90%以上发生在膀胱,上尿路结石既往少见,实施手术治疗的患者更少。随着饮食、环境等因素的改变,小儿上尿路结石发病率也逐渐提高,现代影像技术的发展使更多小儿上尿路结石的病例得到早期确诊,三聚氰胺奶粉事件后,全国集中筛查发现较多的泌尿系结石。含三聚氰胺食物引起的结石常为尿酸结石,可用碱化尿液、多饮水等溶石治疗方案治疗。对于代谢因素或解剖异常因素引起的结石直径超过
4~5mm,导致尿路梗阻且伴有尿路感染、反复血尿、腰痛的患者往往需手术治疗。临床上对小儿上尿路结石的微创处理,通过经皮肾镜碎石取石术(PCNL)术可以最大程度减少创伤,提高手术成功率及安全性。
根据2011年9月~2013年1月所有病例统计分析,小儿成人结石残留原因如下:(1)解剖因素:根据正常肾盂肾盏解剖结构,肾盂发育形态可分为喇叭型、壶腹型、分支型、移行型等4类结构;肾大盏形态可分为两大盏型、三大盏型、四大盏型、不规则型等4类结构;肾小盏颈部形态可分为有颈型、半有颈型、无颈型等3类结构。如果患者肾盂肾脏结构越复杂,越容易形成结石,术后结石残留率就越高。小儿肾脏与年龄、身高呈正相关,随着年龄的成长,肾脏日趋接近成人,但小儿肾盏肾盂较小,结构相对比较简单,肾盏内结石容易暴露,其结石残留率明显下降。(2)结石硬度:小儿结石形成时间相对成人而言较短,CT密度明显低于成人,容易击碎冲出体外。(3)结石成分:小儿结石以草酸钙,尿酸单一结石成分为主,形成时间短,结石结构相对松散,结石体积小,肾内结石少,容易击碎冲出体外。成人则以草酸钙、尿酸、尿酸铵多种成分混合结石为主,结石形成时间现对较长,体积大,沉积致密,肾内结石现对较多,肾内结构复杂,容易残留于小盏内。(4)准确穿刺:一般选择第12肋下与腋后线作为穿刺点,在X光C臂机的指导下,穿刺针与水平位成15°,努力消除X光的二维成像与实际手术中三维立体的差异,穿刺针尽量靠近患肾的外缘,向肾中极处穿刺。相对成人而言,小儿术中呼吸对肾盏影响较小,肾盏小,肾盂肾盏位置集中,容易穿刺目的盏,结石残留率低[5-6]。
综合各种因素,小儿结石残留的风险相对较小,但结石残留是经皮肾镜碎石取石术中并发症中比较常见的一种,目前关键问题是如何进一步提高结石清除率,我们总结的经验如下:(1)关键是建立合理的经皮肾通道。术前结合CT及静脉肾盂造影
X线片,穿刺前超声复查确认穿刺点,术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作,学会短暂闭气和小幅度呼吸,甚至可以告知患者术前3天腹部下方垫枕头行模拟手术训练等有利于通道的建立。(2)为了提高结石清除率,可以建立多个通道。一期手术中建立多个经皮肾通道是否会增加手术风险是大家较为关注的。Aron以及Liatsikos等报道,使用3~4个24F经皮肾通道行
PCNL,术后复查也未见明确的肾功能损害。但一期经皮肾手术建立多个通道,最可能增多的手术风险是穿刺造瘘带来的肾脏出血以及肾周脏器损伤。但是,目前我们查阅资料时未见随机对照研究对比微通道MPCNL与传统PCNL一期多通道治疗鹿角状结石的结石清除率及并发症发生情况,本研究正基于此。(3)建立微通道:一般认为14~18F小通道较传统的24F通道能减少手术创伤,这也是国内大多数单位推崇MPCNL的主要原因。其实主要是小通道下输尿管镜碎石取石较为灵活,能够进入较多的肾盏,提高了结石清除率;小通道减少损伤及出血的可能,保证了手术中视野清楚,有助于提高结石清除率。(4)术中使用C臂监测,有利于分析结石与通道的位置,向导输尿管镜寻找结石具体方向,根据具体情况是否需行多通道手术治疗。但最大的缺陷是辐射严重,对术者的放射性损伤较大,长期使用C臂的术者应该定期监测血常规,服用维生素C、猪血等食物减少放射性损伤[7-8]。
综上所述,患者术前完善腹部平片,有利于整体观察结石的位置大小、肾脏的位置;肾盂静脉造影,有利于肾盂肾盏的整体分型,结石在肾盂肾脏结构的分布,肾盂肾盏的长短;CT有利于观察肾脏皮质的厚度,结石在每一层面及前后组盏的分布情况,肾盂与腰大肌的关系及肾脏周围组织的比邻关系。术前术者穿刺前对相关检查认真阅读后寻找最佳穿刺点,减少并发症,降低结石残留率。
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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.18.009
湖南省2011年县级医院科科研能力培育研课题
湖南 423000 湖南省郴州市第四人民医院泌尿外科 (李平锋梁宗 李晓刚 曹国灿 李学明)
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