荔浦县县级公立医院综合改革现状及对策

舒颖芳

荔浦县县级公立医院综合改革现状及对策

舒颖芳

了解2013年2月以来荔浦县公立医院综合改革实施情况，为推进荔浦县县级公立医院综合改革提供理论指导。通过分析现状并作相关探究，指出县级公立医院目前的局限性并提出建议。由于在财政投入、政策监管、人才培养等方面存在缺陷，荔浦县县级公立医院医疗服务水平得不到应有的提高，人民群众日益增长的医疗卫生服务需求难以满足。加大财政投入力度、加强人才培养、严格监督管理，认真解决群众看病难、看病贵的问题，坚持公共医疗卫生公益性，全面推动新医改进程。

公立医院；综合改革；对策

县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络龙头，是县域居民就医的主要场所，在维护人民群众身体健康方面发挥着基本保障作用。新医改明确提出“要优先发展县级公立医院”，并以此作为公立医院改革试点的突破口，积累经验，打好基础，形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，适时推广，真正让人民群众得实惠、医务人员受鼓舞。县级公立医院改革进程，决定着全国推动新医改的成效。

1 基本情况

1．1 县级公立医院基本情况 荔浦县目前总人口为38．5万人，共有县级公立医院3家（分别是县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）。3家医院目前总编制为414名，实有在职总人数为971名（其中县人民医院编制为288名，实有在职人数554名；县中医院编制为99名，实有在职人数308名；县妇幼保健院编制为27名，实有在职人数109名）。3家公立医院实有病床数616张（其中县人民医院318张，病床使用率为95%；县中医院241张，病床使用率为93．7%；县妇幼保健院57张，病床使用率为102 %）。

1．2 医改进展情况 荔浦县3家县级公立医院于2013年2月1日起严格执行药品“零差率”销售，同时按文件调整诊查费和护理费等部分医疗服务价格并同步做好新农合系统、城镇职工医保和城镇居民医保系统的对接工作，医保补偿直接从医保帐户中结算等重要工作。自2013年2月以来，该县级公立医院改革不断推进，落实了多项政府制定的医改配套政策，医务人员工作积极性、主动性普遍提高，服务能力和水平不断提升，医疗技术和硬件设施等方面均取得一定突破，从总体上看，荔浦县县级公立医院改革取得了一定成效。

2 存在的困难和问题

2．1 财政投入问题

2．1．1 医疗服务定价过低，政策性亏损严重 多年来公立医院成本补偿的3个主要渠道包括药品加成、医疗服务收入和财政补助。县级公立医院改革，实施基本药物制度，由于调整医疗服务价格时考虑到医院的功能定位和城乡居民收入水平对价格调整的承受能力，取消县级公立医院药品加成后合理调整医疗服务价格（提高诊查费、护理费、手术费、降低大型设备检查等项目），调价后的收入与补偿取消药品利润80%目标率相比只达到57%，导致该县县级公立医院政策性亏损456．1万元（其中县医院亏损282．4万元、中医院亏损172．1万元、保健院亏损1．6万元）。

2．1．2 政府对3家公立医院人员经费的财政补偿比例过低10多年来，县人民医院在职人员554人，但县财政只按原编制（288名）人员，核拨20%人员工资；中医院在职人员308人按原编制（99名）人员，核拨45%人员工资；妇幼保健院在职人员109人，只有原编制的27人财政全额负担人员工资，其他的人员经费要靠医院创收来解决。

2．1．3 财政投入不足，医院发展依靠银行借贷或向社会融资，造成债务积累 近年来，随着经济的增长、疾病谱的变化，人民群众的医疗需要快速增长。医院病床紧张、设备老化，不能满足群众就医需求致使转诊。为了解决群众看病难的问题，医院通过借贷或欠款来改善基础设施扩建病房、增加诊疗设备。至2012年底3家公立医院历史债务累计高达4206．13万元。

2．2 制约县级公立医院改革管理体制和运行机制问题 公立医院管理体制核心是权责分配问题，涉及到政府与公立医院之间权责配置、政府各部门之间管理权责、各级政府对公立医院之间的权责配置问题。一方面是因为体制问题容易涉及到各方利益格局的调整，政府、医院、病人三方的利益很难平衡；另一方面，体制问题不可能脱离整个政府大的管理体制而独自改动[1]。公立医院内部运行机制不健全，科学管理体系不完善，导致公立医院效率不高，人事制度改革缓慢，至今尚未建立起完善的岗位绩效和考核制度，医院缺乏活力和竞争力。

2．3 县级医院公益性质淡化 一方面，各级政府对公立医院的投入责任未落实，医院主要靠自身业务收入来维持生存和发展，抑制了公立医院良好作用发挥，趋利倾向明显；另一方面，有关部门监管不力未能对公立医院形成有效的正向激励和反向约束机制[2]，医院自身利益和社会公共职能之间的矛盾冲突日益明显，导致社公益职能弱化。补偿机制不完善，致使医务人员的切身利益受到损害，工作积极性受挫，从而导致医患关系紧张。

2．4 人才队伍建设存在的问题

2．4．1 高学历、高职称的卫生技术人才缺乏 由于县级公立医院发展和成长的空间有限、医务人员待遇低，优秀医学毕业生几乎不愿到县级公立医院工作。2013年2月以来，没有1个本科以上学历高等医学院校的医学生毕业生愿意到该县县级医院工作，而且医院培养出来的部分优秀医生会谋求更好的工作平台，造成高层次专业技术人才流失。3家县级公立医院总人数

971人，获得副高级职称卫生技术人员仅有16人（其中县人民医院15人，县中医院1人，妇幼保健0人），目前全县县级公立医院无正高职称人员。

2．4．2 人才流失严重县级医院相对于城市大医院，由于规模、资金和人力有限，导致其人才培养手段单一，待遇不能完全体现效率优先[3]。加之该县县级公立医院人事制度改革缓慢，按公立医院改革要求上报的人员编制方案至今未得到编制部门批复，多年来没有政策文件给县级公立医院公开招聘卫生技术人员，工作10多年的业务骨干没有入编机会，加上近年来医患矛盾上升，医疗工作中的高风险、高负荷、高压力同时存在，严重影响医务人员的身心健康和工作积极性，导致许多优秀骨干纷纷流向条件好的医院或发达地区的医院。

3 对策

3．1 落实政府办医责任，加大县级公立医院财政投入力度明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为。进一步落实公立医院投入政策，既要严格控制建设标准、规模和大型设备配备，又要履行办医的社会责任，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、在职人员经费、政策性亏损、承担公共卫生任务等政府投入政策。对县级公立医院的历史债务，通过政府补偿机制、医院强化管理降低成本、引入社会资本股权化等方式进行化解。通过政府承担医务人员的工资和医院的发展资金，同时进行工资和绩效管理等人事制度改革来解决社会目标和效率之间的矛盾。

3．2 理顺管理体制，完善运行机制 学习陕西子长县、江西新建县、福建三明县等县级公立医院改革试点县的先进经验。理顺公立医院所有者和管理者的责权，大力推进党的十七大提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。一方面从监督角度处理好政府对县级公立医院的收放关系，“一收就死”表明政府在经过改革之后采取集权分利方针导致了公立医院的医疗效率出现问题[4]，“一放就乱”表明政府实施放权让利方针之后产生的医疗公平的问题；另一方面正确对待县级公立医院“义和利”之间的关系是处理县级公立医院运行机制的关键之处，义是指公立医院的公益性，利是指医务人员的工作积极性，根据“义利均衡”的思路设置县级公立医院补偿机制[5]。

3．3 强化政府主导，回归公益性 政府应对公立医院满足社会公益性医疗服务带来的经济损失给予补偿，防止公立医院利益受到太大的损失。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，要求公立医院在提供医疗服务时，必须把社会效益放在首位。公立医院在确定服务内容、服务区域和服务人群时，必须满足公共需要、实现公共利益，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。强调公益性不是不讲效益，而是通过创新体制机制、加强内部管理和经营管理，努力提高绩效管理水平，实现公平与效率的统一。发挥政府的主导作用，为公立医院坚持公益性提供良好运营环境。公立医院作为政府举办的非盈利性医院，是为满足群众基本医疗服务和公共卫生服务面生，无论政府和公立医院自身都要始终坚持公立医院的公益性不动摇，这也是医疗体制改革中的关键步骤[6]。

3．4 制定科学、合理的人才战略规划，加快人事制度改革步伐 为引进人才和留住人才，政府可通过制定具有倾向性和优先秩序的公共政策，为县级公立医院人才队伍建设提供良好政策支持，在晋升职称和福利待遇等方面体现政府的扶持[7]。首先通过“引进、招聘”的方式来改变人才缺乏的局面，通过为高层次人才提供良好待遇和发展空间等方式，从城市医院选聘本科以上学历、具有副高级职称的优秀人才到县级公立医院担任业务要职并给予办理正式入编手续；其次建立学科带头人选拔和激励机制，完善人才开发、考核、激励、奖惩机制，通过定期选拨、聘任优秀人才到科室管理岗位上来，打破人才队伍“论资排辈”现象；最后是根据县级公立医院专业侧重，加强重症监护、血液透析、新生儿科、传染病和急救等重点科室人才队伍建设以及近3年来向县外转诊率排名前4位的病种的临床专业科室人才建设。

3．5 强化医务人员思想政治工作，增强医院的服务力和发展力 高医务人员整体素质 思想政治工作是一项系统工程[8]，因此必须作全方位的考虑，要内强素质，外树形象，深化改革，科学管理，以医疗质量求发展，以病人满意求生存，在市场经济大潮中敢于搏击。用一流的管理，一流的服务，一流的医德，一流的信誉为广大人民的健康多作贡献，为社会的进步和经济建设保驾护航。

[1] 李华,俞卫.我国公立医院管理体制和运行机制改革进展和难点[J].中国卫生政策研究，2011,4(7):28-30.

[2] 郑大喜.公立医院社会公益职能弱化的原因及其治理对策[J].中国社会医学，2011,28(3):167-168.

[3] 王克春,王小台,马征.基于健康保障责任的县级医院综合改革思路探讨[J].中国医院管理，2012,32(9):7-9.

[4] 谢水明.重新审视公立医院"管办分离"改革——基于理论指导、体制机制和价值取向偏差的修正[J].山东行政学院山东省经济管理干部学院学报,2009，2:10-12.

[5] 赵云,农乐根.县级公立医院管理体制和运行机制改革的思路[J].中国卫生经济,2013,32(8):5-8.

[6] 冷冰，刘志刚.公立医院体现公益性的探讨[J].当代医学，2009，15（31）：12-13.

[7] 王聪,李成智.县级公立医院管理人才队伍建设存在的问题及路径探讨[J].中国医院管理,2013,33(4):5-8.

[8] 蒋建庭.浅谈医改形势下公立医院思想政治工作的着力点[J].当代医学，2010，16（33）:46-47.

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．007

广西 546600 荔浦县卫生局医改办 （舒颖芳）