甲状腺结核临床误诊探讨

陈祯勇 刘 佳 李 骞

甲状腺结核临床误诊探讨

陈祯勇 刘 佳 李 骞

目的 通过对甲状腺结核流行病学特点、临床及病理分型、临床表现、辅助检查提高对甲状腺结核的认识，提高该病的术前诊断率。方法 回顾性分析2012年12月四川大学华西医院西藏成办分院收治的1例甲状腺结核患者的临床资料。结果 手术行甲状腺右叶峡部切除+左叶近全切除术。术后病理证实为甲状腺结核。结论 甲状腺结核发病率低，临床罕见，提高临床医师对甲状腺结核的认知度是避免误诊的关键。细针穿刺细胞学检查（FNAB），抗酸染色及活检组织培养，这是目前术前诊断甲状腺结核最准确和最有效的方法。

甲状腺；结核；误诊；细针穿刺细胞学检查

甲状腺结核的临床发病率较低，既使在结核高发区也是一种罕见的疾病[1]，但由于缺乏特异的临床表现，临床医师在诊治过程中时往往忽视了此病，因此临床误诊率极高，国内就有一例因长期误诊甲状腺结核侵及颈总动脉形成假性动脉瘤而死亡的病例[2]，为提高对本病的认识，现结合相关文献，总结四川大学华西医院西藏成办分院2012年12月收治的1例甲状腺结核的病例资料，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般情况 患者，男，58岁。病程2周，2012年12月入院治疗，主诉反复高热3月余伴气促2周。3月前无明显诱因出现高热，查胸部CT未见异常，2周前再次出现发热，体温最高40℃，伴有气促、寒战、发热等症状，当地医院查甲状腺B超现实左侧叶8cm×5mm混合回声光团，右侧叶内可探及47cm×32cm×35cm混合光团，边界清晰，可见片状液性暗区，诊断为甲状腺囊实性结节。入院查体：T39℃，气管左移，右侧甲状腺III度肿大，无触痛，心肺无异常，听诊无血管杂音。

1．2 临床表现 以颈部包块为主要症状就诊，颈部包块短期内增大，伴颈部疼痛，且呼吸不顺畅、吞咽梗噎感的邻近器官受压迫症状，无声音嘶哑，亦无咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状及无潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

1．3 辅助检查 患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）均正常，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）正常。彩超示：甲状腺不均匀增大伴多发囊性占位；CT示：甲状腺左右叶多发低密度结节占位性病变，大部分囊变伴钙化。患者胸片提示右肺中上野网条状及点状高密度影，多系纤维化、钙化灶。

1．4 术前诊断 术前考虑结节性甲状腺肿。

1．5 手术方式 术中行冰冻切片，提示结节性甲状腺肿，并见肉芽肿炎伴坏死。行甲状腺右叶+峡部切除+左叶近切除术。

2 结果

术前被误诊，手术中发现病变侧腺体及病灶与周围组织如颈前肌群粘连，切除标本后，剖开病灶肉眼观察大体标本：病灶和正常腺体有明显分界，病灶呈多个囊实性包块，有完整的包膜，内有乳白色的干酪样物质。手术后病理诊断：结节性甲状腺肿，并见肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色查见阳性杆菌。术后诊断：结节性甲状腺肿合并甲状腺结核，干酪型。术后切口愈合良好，出院后继续抗痨治疗6个月，随访无复发。

3 讨论

3．1 流行病学 虽然结核在世界范围内有不断增加的趋势，根据第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[3-4]，我国结核杆菌感染率为44．5%，但是甲状腺结核的发病率还是很低，国外报道为0．1%～1．0%，在我国多为个案报道，北京军区总医院自1976～1999年确诊18例甲状腺结核，占同期甲状腺疾病的0．55%（18/3260）[3]。本病发病率低的原因可能：(1)甲状腺组织血供丰富、含氧量高，不利于结核杆菌繁殖；(2)甲状腺缺乏易受结核菌侵袭的网状内皮细胞；(3)甲状腺组织对结核菌有较强的免疫力；(4)甲状腺的胶质对结核杆菌有拮抗作用；(5)对其他部位结核病及时抗痨治疗，减少了结核病的血源性播散[5-6]。

甲状腺结核又称结核性甲状腺炎，本病好发年龄在14～65岁，多见青壮年，以女性多发，男∶女＝1∶（3～4），病灶常为单发结节，可发生在甲状腺任何部位，但以甲状腺右叶多见，22．2%的患者有肺结核病史[7-9]。本组病例患者的结核病灶在甲状腺右叶，且该患者肺结核及结核性脑膜炎的病史。

甲状腺结核的感染途径一般认为有两条[10-12]：（1）血行感染：结核杆菌源自肺部或其它脏器（咽喉、骨、肠等）结核病灶或潜在的结核病灶。（2）淋巴感染：颈淋巴结结核可经淋巴管感染甲状腺组织。本组病例患者曾经感染过肺部结核，结核杆菌通过血循环感染甲状腺。

3．2 临床分型

3．2．1 甲状腺结核按发病急缓，可分为急性和慢性；根据感染途径临床可分为原发性和继发性结核。原发性结核多是由于初次感染结核后，结核杆菌潜伏于甲状腺组织内并在身体抵抗力降低时发病；继发性结核多继发于身体其它部位的结核，如肺结核、颈淋巴结结核、骨结核、肠结核等通过血循环、淋巴循环播散或者邻近器官结核病灶直接蔓延感染甲状腺[13]。但临床上区分原发性和继发性甲状腺结核并不容易。

3．2．2 甲状腺结核的病理分型，国内学者主张分3型[14]：（1）粟粒型：大都为全身粟粒性结核在甲状腺局部的表现，起病较急，病灶小至粟粒，多发散在，全身中毒症状重，局部症状不明显，甲状腺无肿大，一般不易被发现，多数只在病理解剖时被证实。（2）干酷型：临床多见，甲状腺肿大，出现无痛性包块，大多为孤立的硬结节，表面不光滑，严重者可与周围组织粘连成块，固定不动，也可以破溃形成慢性瘘道为，经久不愈。本组病例属此型。（3）增生型：甲状腺呈结节性肿大，质硬，表面不光滑，严重者与周围组织、器官、皮肤粘连，易误认为甲状腺癌。

3．3 临床表现 （1）甲状腺结核以颈部包块为主要表现，常以甲状腺单发结节为突出表现。（2）甲状腺结节质硬不规则。有的患者近期可伴有包块疼痛或局部压痛。（3）肿大的甲状腺可压迫邻近器官出现吞咽、呼吸困难及声音嘶哑（4）全身结核中毒症状：潮热、盗汗，消瘦等。

3．4 辅助检查 （1）甲状腺结核的超声诊断国内外报道较少，卫生部北京医院的彭禹、徐光等认为内部回声不均，边界较清晰，周边回声增强反应了甲状腺结核的病理组织学特点，是甲状腺结核的特征性声像表现。彩色多普勒超提示病灶内部无血流或血流不丰富[15]。（2）颈部CT可显示甲状腺呈密度不均匀的肿块，脓肿形成时中央呈水密度区，若见散在钙化灶，则为结核的重要影像学特点[16]。但仍缺乏特征性的CT表现，故只做为诊断甲状腺结核的参考指标。（3）同位素扫苗：结核病灶失去吸碘能力，表现为冷结节，但甲状腺癌，甲状腺囊肿和部分甲状腺腺瘤同样表现为冷结节，因此同位素扫苗对诊断甲状腺结核只能做为参考指标。（4）部分患者血沉增快，多见于急性甲状腺结核和慢性干酪型甲状腺结核[17]。（5）细针穿刺细胞学检查（FNAB）、抗酸染色及活检组织培养，发现有结核性肉芽组织或抗酸杆菌、郎罕氏细胞、坏死组织或培养发现结核杆菌。此方法诊断价值最大，是目前术前诊断甲状腺结核最准确和最有效的方法[18]。

3．5 误诊分析 甲状腺结核以颈部包块为主要表现，造成临床误诊率高的原因有：（1）很多临床医师对本病认知度不高。（2）本病发病率低，即使在结核高发区也是一种罕见的疾病。（3）本病缺乏特征性的症状和体征。（4）很多患者没有全身结核中毒症状，患者往往也否认有结核病史。因为有的结核分支杆菌播散到甲状腺后，原发结核灶已吸收或纤维化、钙化，当某种原因导致人体免疫力降低时，甲状腺内潜伏的结核病灶复发，因此大多数甲状腺结核患者的体内查不到甲状腺外结核病灶[19]。（5）超声和CT的影像多样性，缺乏定性或趋向性诊断。（6）甲状腺结核与甲状腺癌、甲状腺腺瘤及其它甲状腺病变的临床表现和辅助检查有很多相似之处，若术前没有细胞学检查或组织病理学检查资料，常被误诊为甲状腺其它疾病。泸州医学院附属医院普外科

1990～2004年收治的22例甲状腺结核患者，只有4例术前明确诊断为甲状腺结核，其余的均误诊为甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺炎、甲状腺功能亢进[20]，准确率只有1．8%。（7）很多基层医院未开展细针穿刺细胞学检查。

综合上述，避免甲状腺结核术前的误诊，本文作者认为提高临床医师对甲状腺结核的认知度是关键，详细询问患者的病史，包括传染病史，仔细地体格检查，反复阅读各类辅助检查资料。对甲状腺结节伴有以下情况时应警惕该病：（1）甲状腺肿大伴质硬不规则无痛性包块，或近期内有包块疼痛或局部压痛。（2）有潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状（3）有结核病史或结核病接触史。（4）超声检查提示甲状腺内部回声不均，边界较清晰，周边回声增强，病灶内部无血流或血流不丰富。（5）血沉增快、结核菌试验阳性。（6）胸片发现有粟粒样病灶或纤维化、钙化灶，都应考虑到患者有结核杆菌的感染或曾经感染过结核。（7）细针穿刺活检查有抗酸杆菌、郎罕氏巨细胞、坏死组织或培养发现结核杆菌。细针穿刺细胞学检查（FNAB），抗酸染色及活检组织培养，这是目前术前诊断甲状腺结核最准确和最有效的方法。

[1] Albores S J,Henson D E,Glaser E,et al．Changing patterns in the incidence and survival of thyroid cancer with follicular phenotypepapillary,follicular,and anaplastic：A Morphological and Epidemiological Study[J]．Endocr Pathol,2007,18(3)：1-7．

[2] Rossi ED,Raffaelli M,Zannoni GF,et al．Diagnostic efficacy of conventional as compared to liquid-based cytology in thyroid lesions evaluation of 10,360 fine needle aspiration cytology cases[J]．Acta Cytologica,2009,53(6)：659-666．

[3] 王丽影，史英琴，司凤荣，等．甲状腺结核7例超声表现分析[J]．中国误诊学杂志，2010，10(21)：5255．

[4] 蒯勇，郭永臻，刁瑞香，等．甲状腺结核5例误诊分析[J]．山东医药，2010，50(50)：99．

[5] Haltas H,Bayrak R,Yenidunya S,et al．The immunohistochemical detection of P16 and HPV L1 capsid protein on cell block sections from residual PapSpin liquid-based gynecology cytology specimens as a diagnostic and prognostic tool[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(11)：1588-1595．

[6] Pelayes DE,Zárate JO．Fine needle aspiration biopsy with liquid-based cytology and adjunct immunohistochemistry in intraocular melanocytic tumors[J]．Indiana Bulletin on Charities and Correction,2010,20(6)：1059．

[7] Rossi,Esther Diana．Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration With Liquid-Based Cytologic Preparation in the Diagnosis of Primary Pancreatic Lymphoma[J]．Pancreas,2010,39(8)：1299-1302．

[8] Washiya K,Sato T,Miura T,et al．Cytologic difference between benignity and malignancy in suspicious cases employing urine cytodiagnosis using a liquid-based method[J]．Anal Quant Cytol Histol,2011,33(3)：169-174．

[9] 张滇新，汪兆亮，张双丽．甲状腺结核误诊1例[J]．临床军医杂志,2008，36(5)：713．

[10] 刘倩杨，江辉，李卓．超声诊断甲状腺结核1例分析[J]．中国误诊学杂志，2011，11(12)：2869．

[11] 付华,吴斌,王元正．甲状腺结核22例临床分析[J]．中国综合临床,2006,22(8)：731-732．

[12] 殷德涛,王庆兆,卢秀波,等．甲状腺结核误诊4例分析并文献复习[J]．中国误诊学杂志,2005,5(11)：2020-2023．

[13] 蒯勇，郭栋，张永臻，等．外科诊治甲状腺结核的方法选择（5例报道及文献复习）．中国普外基础与临床杂志，2011，18(7)：755-758．

[14] 后开凤,李俊．甲状腺针吸细胞学现状[J]．安徽医学,2011,32(5)：698-700．

[15] Lee TI,Yang HJ,Lin SY,et al．The accuracy of fine-needle aspiration biopsy and frozen section in patients with thyroid cancers[J]．Thyroid,2012,12(7)：619-626．

[16] Esther Diana RossiMD,Marco RaffaelliMD,Gian Franco Zannoni,M．D,et al．Diagnostic efficacy of conventional as compared to liquid-based cytology in thyroid lesions evaluation of 10,360 fine needle aspiration cytology cases[J]．ACTA CYTOLOGICA,2009,53(6)：659-666．

[17] 邓天工，孔繁华,李卫清,等．甲状腺腺瘤合并结核一例报告[J]．中国防痨杂志,2012,34(12)：846-847．

[18] 乌云塔娜,陈永明．甲状腺结核的诊断和治疗[J]．大家健康,2013, 7(8)：77．

[19] 罗亚衡,颜宇波,李晓行．甲状腺穿刺活检168例临床研究[J]．当代医学,2012,18(25)：105-106．

[20] 苗雨实．甲状腺结核误诊分析（附2例报告）[J]．中国民康医学,2014, 26(10)：38-39．

Objective Through the clinical and pathological characteristics of epidemiology, classifi cation, clinical manifestation of tuberculosis of thyroid, auxiliary examination to improve the understanding of thyroid tuberculosis, improve the diagnostic accuracy of the disease before operation. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 1 cases of thyroid tuberculosis. Results Operation for right lobe thyroid isthmus resection+left lobe Jinquan resection. Postoperative pathology confirmed thyroid tuberculosis. Conclusion Thyroid tuberculosis low incidence, clinical rare, improve the clinician awareness of tuberculosis of thyroid is the key to avoid misdiagnosis. Fine needle aspiration cytology (FNAB), acid fast staining and biopsy tissue culture, which is currently the preoperative diagnosis of thyroid tuberculosis the most accurate and effective.

Thyroid; Tuberculosis; Misdiagnosis; Fine needle aspiration cytology

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．016

四川 610061 四川大学华西医院西藏成办分院普外科 （陈祯勇 刘佳 李骞）