从南京医学院针灸铜人到《经络腧穴学》的经穴定位演变举隅

宋晓溪 周琦 柳长华

针灸术从有文字记载已有两千余年的历史，作为其核心的经络与腧穴也经历了至少两千年的传承演变，笔者将20世纪70年代南京医学院仿宋针灸铜人(以下简称南京铜人)与现行《经络腧穴学》教材［1］67进行对比后，发现诸多差异，如:头部颔厌、悬颅、悬厘、曲鬓、脑空，腹部水道、归来、气冲，侧腰部五枢、维道、居髎腧穴定位差异;足阳明胃经面部及小腿部循行线，与《经络腧穴学》教材的循行线不同，致使被归于该经的伏兔、梁丘、犊鼻、足三里、上巨虚、丰隆等腧穴定位亦不同;足太阳膀胱经循行至臀部时向外侧偏折，绕行于髋部后顺势下行于大腿后面，与《经络腧穴学》教材的记载“从腰直下，经臀背面下循大腿后面”亦不相同。此外，铜人身上的腧穴较课本缺少眉冲、风市、督俞、关元俞、太乙……如此大的差距是怎样形成的?

今笔者对比历代古籍及建国后各版《针灸学》《经络腧穴学》教材，仅就足阳明胃经的两处差异展开分析:第一，面部循行线;第二，水道、归来、气冲的腧穴定位。

1 足阳明胃经面部循行线

在南京铜人中足阳明胃经面部的循行线没有下交承浆(如图1所示);现行《经络腧穴学》教材，足阳明胃经面部的循行路线是从承泣、四白、地仓之后循下唇下缘转向对侧颊车，两侧经脉线交于唇下正中承浆穴(如图2所示)。为探究其演变过程，笔者摘录有代表性的胃经经穴图，按时间顺序逐一列于下，并分析其由来。

图1的铜人，面部的胃经循行线是将单侧的承泣、四白、巨髎、地仓、大迎、颊车相连而成，没有“还出挟口环唇”“下交承浆”的循行线，这是因为这尊铜人的经穴主要是参考天圣铜人及《铜人腧穴针灸图经》三卷本定位的［2］677，因此在《铜人腧穴针灸图经》中可以找到依据。

图1 南京医学院仿宋铜人胃经面部循行图

图2 《针灸学》胃经面部循行图

《铜人腧穴针灸图经·卷中·面第三行左右凡一十穴》［3］185中的腧穴阳白、承泣、四白、地仓、大迎，除了目上的阳白穴，将其余四穴相连便得到与铜人面部相同的线。由于《铜人腧穴针灸图经》并没有将“面第三行左右凡一十穴”与胃经在口唇部的循行相结合，因此铜人的唇下没有“下交承浆”的胃经线。

现存的第一部针灸专著《针灸甲乙经》对于经脉和腧穴的论述，分别引自《针经》和《明堂孔穴针灸治要》两部书［4］2，也就是将经脉与腧穴分作两个部分分别论述，且并未指出二者之间有什么必然的联系，直到《十四经发挥》才明确提出将腧穴按所属经脉顺序排布。所以《十四经发挥》中胃经的经穴图是先按照《灵枢·经脉》所言“胃，足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆……”［5］画出经脉线，再将腧穴中注有“某经与足阳明之会”及“足阳明脉气所发”的腧穴定在经脉线的相应位置上，如是便绘出上图3［6］20。

再看图4《中国针灸学》胃经面部循行图［7］73，它仅沿袭了部分《铜人腧穴针灸图经》的思想。这里强调“部分”是因为《铜人腧穴针灸图经》中经脉与腧穴是分离的，不应该有“下交承浆”的经脉线，这张图的面部未见“下交承浆”的胃经经脉线，可见受到了《铜人腧穴针灸图经》的影响;而该图按《灵枢·经脉》足阳明胃经的循行，将原《铜人腧穴针灸图经》中“面第三行”四穴“侧面部”三穴、“侧颈部”四穴、“膺腧第三行”六穴、“腹第三行”十二穴、“足阳明胃经”十五穴统贯穿于足阳明经脉线上，这一点又是《十四经发挥》“以经统穴”［8］思想的延续，所以说图4仅沿袭了部分《铜人腧穴针灸图经》的思想。

图3 《十四经发挥》胃经循行图

再将图4与图1的铜人照片对照，可以看出孔穴位置和经脉线位置完全相同，便可知此二者一脉相承。图4出自1955年承澹盦《中国针灸学》，图1是1979年南京医学院的仿宋天圣铜人，虽然20世纪90年代以后已经知道这尊被仿制的所谓“天圣铜人”，实则是山崎次善所铸［9］，上面承载着他对腧穴定位的观点，已经并非天圣铜人的原貌，而民国时期的承澹盦并不知道，是以在编著《中国针灸学》时，沿用了当时学术界公认的宋代天圣铜人的经脉及腧穴定位。至于这尊被仿制的山崎次善针灸铜人，与真正天圣铜人在腧穴定位上的差别只有对照他所著的《铜人汇考》一书才能知晓了。

图4 《中国针灸学》胃经面部循行图

图2《针灸学》胃经面部循行图［10］和图5《针灸学》胃经面部循行图［11］33都出自针灸学教材，不难看出，教材对关于“下交承浆”的问题至少从1959年就采纳了《十四经发挥》的观点，并一直沿用至今。

图5 《针灸学》胃经面部循行图

2 水道、归来、气冲的定位演变

南京铜人身上三穴横向均距前正中线二寸，与现行《经络腧穴学》教材一致;纵向距离不等，而现行《经络腧穴学》教材上三穴均相隔一寸。

2．1 水道、归来、气冲三穴定位的历代文献摘录，见表1。

2．2 差异分析

《甲乙经》《外台秘要》……等大多数医书胃经下腹部腧穴“天枢—气冲”的直寸相加为八寸，《针灸聚英》为七寸，《循经考穴编》是“天枢—气冲”为五寸，只有《针灸逢源》“天枢—气冲”为五寸，有这几种直寸的不同，其“天枢下一寸”的含义也自然不同……考虑到腹间线与腹正中线下腹部直寸应该统一的问题，胃经下腹部穴还是以每穴间隔1寸、共计5寸为佳，故今人定位皆从《针灸逢源》，标准定位亦从之［28］62。

那么《针灸逢源》中“天枢—气冲”的直寸为五寸的依据是什么?对“水道、归来、气冲”三穴的纵向定位依据又是什么?在《针灸逢源》归来穴下有李学川的按语:水道穴与足少阳五枢穴平，当脐下三寸之旁，又归来穴在气冲上一寸，当脐下四寸之旁，其上各去一寸也。查五枢穴定位，曰在带脉下三寸，即水道穴的定位与带脉、五枢两穴的定位有关。

兹将所查古籍带脉、五枢二穴定位列于下。见表2。

表1 历代文献中水道、归来、气冲定位摘录

续表

表2 古籍中带脉、五枢定位摘录

2．3 结论

《针灸逢源》在对水道纵向定位时参照了五枢的位置，而五枢纵向的定位又以带脉的定位为参照。带脉定位从《针灸大成》始，补入“脐上二分”，然未注明依据，后世医书《循经考穴编》明确为“《广注》约脐上二分”，至于《广注》至今仍不知是何家之书。《针灸逢源》亦沿袭补入了“脐上二分”之说。据此便可推知五枢纵向上在脐下二寸八分，那么，水道亦在脐下二寸八分，也就约与关元相平了。

《针灸逢源》在归来的定位下注“归来穴在气冲上一寸，当脐下四寸之旁，其上下各去一寸也”。几乎所有古籍中的归来都在“水道下二寸”，独《针灸逢源》以“气冲上一寸”来定归来的位置，加之《针灸逢源》中气冲的位置(见表1)，可以推知李学川是在默认“天枢—横骨”距离为五寸，且气冲“在脐下五寸与横骨相平”［23］141的条件下，根据古籍中气冲在“归来下一寸”的说法定位归来在“气冲上一寸”的。这样说固然显得牵强，不具说服力，故作者换了一种说法，即将延续千年的归来在“水道下二寸”定为“水道下一寸”。

笔者分析其“天枢—横骨”距离五寸的定位前提，可能依据是:《针灸甲乙经》曰“冲门，一名慈宫，上去大横五寸，在府舍下横骨两端，约纹中动脉”［5］49，这句话提示:(1)大横至冲门为五寸;(2)冲门与横骨相平，也就能得出“大横至横骨为五寸”，又因为大横“直脐旁”［5］48，且《针灸甲乙经》在气冲下注:“《气府论》注云:在腹脐下横骨两端，鼠鼷上一寸。”也就是气冲也在横骨两端，所以得出“天枢—气冲”相距五寸的结论。

这样，水道、归来、气冲的腧穴定位在纵向上均相距一寸，分别位于脐下三、四、五寸的胃经上。虽然言之有理，言之有据，但仍存在诸多问题，如:此处所得出的“天枢—横骨”相距五寸的结论与《灵枢·骨度》中“天枢以下至横骨长六寸半”矛盾等，因这些问题与本篇所论主题无关，故不在此处讨论。

2．4 水道、归来、气冲三穴定位的“现代科学”分析

从魏晋的《针灸甲乙经》到现行《经络腧穴学》教材，就水道、归来、气冲三穴定位在民国时期出现了明显的变化。那么是什么原因让民国时期的针灸研究者在参考了诸多古籍后，放弃其中明显一脉相承的取穴方法，选择其极少的观点作为取穴的标准呢?

原因可以分为两个方面:一方面清末政府对针灸的取缔，阻碍了针灸术的传承，致使针灸学术自身没落;另一方面西方文化、科学的传入，凸显了清末政治、经济、科学等各方面的落后，有识之士开始在各方面学习“新文化”，医学也在其列。西方医学的解剖学、生理学、病理学、神经学启发了中国医疗工作者对东西方医学的汇通［29-30］。

在东西医学汇通方面，日本先于中国，早在明治维新时期就开始了。1892年(明治二十五年)，日本群马县医学校长兼医院院长大久保适斋就撰写了《针治新书》，书中包括解剖篇、治疗篇、手术篇，开始根据解剖、生理、病理特点，记述针灸疗法，认为这是医学神经科的一种分科，似称之为“神经刺激术”为妥［2］760，此外还有平田氏十二反应带、海氏带等概念的提出和相关研究。

在中国，1941年版《中国针灸科学论》一书中水道、归来、气冲穴相隔一寸，如图6所示，将人体前正中线肚脐与耻骨联合上缘间五寸均分为五份，正中线旁开二寸的胃经与之平行，亦等分五份，这样水道、归来、气冲分别位于脐下三寸、四寸、五寸，前正中线旁开二寸的胃经上。该书中未明确说明此三穴定位的依据，但其言及“神经反射与针灸治病的物理关系”时说:“针灸的经穴，诚有许多尚不能以解剖部位解释的，不过这问题只是时间的问题……”并举中脘、曲池两穴，通过分析其所在位置的神经分布，以及这些神经与内在脏腑的关系解释其功能主治，建立起“腧穴—神经—内分泌—脏腑(或局部病灶)”的联系。而且在临床观察中总结出，从针下的痠痹感的趋向能确知有好多经穴是直通内脏的，如归来穴，直通前列腺及尿道，水道穴直通睾丸。这样依据构建的“腧穴—神经—内分泌—脏腑(或局部病灶)”通路结合传统的骨度分寸、经脉循行重新定位胸腹部腧穴，得到图6的结论。

图6 《中国针灸科学论》胸部腹部合计七十五穴图

以上是目前笔者所找到的中国最早将西方解剖学、生理学、神经学与针灸相结合并将水道、归来、气冲三穴等距离定位于少腹部的记载［24］25-31。之后还有1948年赵尔康的《针灸秘笈纲要》、解放后朱琏的《新针灸学》、鲁之俊的《新编针灸学》均同出一辙。

除了中国和日本，在20世纪前半叶，几乎全世界从事针灸研究的人们都在用解剖学、生理学、病理学、神经学来重新研究腧穴定位，解释针灸起效的原理。《针灸疗法国外文献集》一书收载了名为《远东医学在针术方面的演变》(Variarion de la Medecine Extreme-orientiale dans le domaine de l’Acupuncture)的一篇文章:“……穴位的分布就因各学派而不同，相差可达数厘米……不论是属于中国或日本各学派的针师，在治疗中都能得到并不是仅因患者心理作用所能产生的效果。因此……我们觉得针灸术的疗效亦可从理想的刺激点周围比较广阔的范围内得到，即穴位并不像一般人所想象的如同几何学上的点一样，而是一个‘面’，它的面积可达几个平方厘米。这意见当然应该用临床观察来证实，我们将在实际治疗中去观察……”［31］由此看出，法国的西医们并不纠结于将腧穴定位在精确的某一点上，而是定位在能够起到治疗作用的小范围区域内即可，且经过临床经验的积累，发现简便规整的取穴同样可以达到治疗疾病的效果。

基于前者的研究，无论是从古籍方面还是从现代科学方面，水道、归来、气冲三穴纵向上相距一寸的定位都是有据可循的，所以新中国成立后，考虑到读者群体的接受能力［32］，本着“既全面，又简便”［33］的特点编写针灸教材，便选择了腧穴排布规整、方便记忆、又行之有效的定位方法。于是从20世纪50年代后编写的针灸学教材以及腧穴临证指要(国家标准《经穴部位》宣贯)都采用了水道、归来、气冲三穴纵向相隔一寸的腧穴定位。

3 结语

经络、腧穴历经千载传承，从《内经》《针灸甲乙经》的“经穴分离”，到《圣济总录》《十四经发挥》的“以经统穴”，再到汇通解剖学、生理学、神经学，都引起经络腧穴定位的变化，这些变化的背后是医者对经络、腧穴理解的变化，这些变化必然会引起对疾病治疗的变化，肃清经络、腧穴源流，更有助于当今的医者对针灸术的理解，对针灸治疗方法的把握。今虽仅就其中两点粗略研究，余处可依法推求，故不赘述。

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