凝血功能障碍患者行经皮肝脓肿穿刺引流术的安全性探讨

潘 涛， 畅智慧， 刘兆玉

细菌性肝脓肿是一种潜在威胁生命的疾病，在20世纪80年代之前，外科手术引流是治疗肝脓肿的主要手段。近年来，介入治疗已经成为治疗肝脓肿最重要的方法，手术治疗仅保留应用于穿刺引流无法解决的患者［1-3］。相对于手术治疗，经皮穿刺引流具有更低的病死率和医疗费用［4］。

经皮穿刺引流作为化脓性肝脓肿的首选治疗方案，凝血功能障碍是其禁忌证。对于深静脉血栓、心肌梗死、支架植入术后的肝脓肿患者无法停止抗凝药物的使用，特别是在危重患者中，纠正凝血功能障碍很困难。我们收集我院采用经皮穿刺引流治疗的肝脓肿患者，比较凝血功能正常与障碍肝脓肿患者并发症发生率，评价凝血功能未纠正的情况下经皮肝脓肿穿刺引流术的安全性。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 收集2013年1月—2014年1月我院住院治疗，并行肝脓肿穿刺引流的细菌性肝脓肿患者临床资料。通过医院信息系统（Hospital Information System）收集临床资料，患者分为两组，分别为凝血功能障碍组与凝血功能正常组，凝血障碍定义为凝血酶原时间国际正常化比值（INR）≥1.5或血小板计数≤50×109/L［5-6］。

1.1.2 设备器材 超声诊断仪（TERASON2000，泰圣公司，美国），DSA 机（Artis Zee Ceiling，西门子公司，德国），21 G 穿刺针（DLPN，Cook 公司，美国），离子型对比剂（76%复方泛影葡胺注射液，上海旭东海普药业有限公司），6 F或8 F猪尾巴外引流管（Bard公司，美国）。

1.2 方法

1.2.1 分析指标 回顾分析患者术前和术后第3天血常规、肝功能、凝血功能检测结果。

1.2.2 手术方法 术前复习检验结果及影像学资料，采用超声与透视相结合引导行介入穿刺引流。先由超声确定穿刺角度和深度，常规消毒、铺巾；以2%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下以21G穿刺针穿刺肝脓肿，成功后退出针芯，回抽出脓液后行细菌培养和药敏试验。在DSA透视下注入稀释的离子型对比剂，造影证实为脓腔后沿穿刺针外套管送入0.035英寸导丝，并沿导丝置入6 F或8 F猪尾巴外引流管于脓腔内，最后造影确定引流管位置及通畅情况。

1.2.3 评价指标 临床成功指发热、腹痛等临床症状好转、白细胞计数等降低或恢复正常，且肝脓肿在影像学上变小或消失。死亡指在本次住院期间至带管出院1个月内患者发生死亡。观察住院期间至带管出院1个月的并发症，包括：出血、腹膜炎，导管移位脱落等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0人口统计软件包对各项指标进行数据分析。计数资料以（x±s）表示，组间差异采用Fisher精确或χ2检验进行检测分析，连续变量使用Student t或Mann-Whitney U检验。对术前与术后血红蛋白水平采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集85例肝脓肿患者，18例患者有凝血障碍（21.2%），两组患者的基础情况见表1。正常的凝血功能患者INR平均为1.2±0.1（中位数1.2；范围为0.9～1.4），血小板计数平均为（210.4±143.1）×109/L［中位数 144×109/L、范围（54.0～668.0）×109/L］。 凝血障碍患者 INR 平均为 1.4±0.3（中位数 1.5；范围 0.86～1.9），平均血小板数平均为（109.0±106.4）×109/L［中位数 41.5×109/L；范围（7.0～337.0）×109/L］。两组患者术前、术后的血红蛋白水平无明显差异（表2）。

表1 两组患者资料及实验室检查结果

表2血红蛋白对比

凝血正常组1例患者因恶性肿瘤导致临床指标未好转，临床成功率98.5%，凝血障碍组临床成功率100%。两组患者均无手术死亡，均未发生出血和其他并发症。

3 讨论

临床工作中，肝脓肿合并凝血功能障碍并不少见，这可能是由败血症、肝功能异常或血液系统疾病等引起。经皮肝穿刺引流作为肝脓肿首选治疗方法，出血是其严重的并发症之一。本研究两组患者中都未发生出血，初步表明经皮穿刺引流术可以用于凝血功能障碍的肝脓肿患者。

细菌性肝脓肿是临床上潜在威胁生命的疾病，及时的穿刺引流有助于控制感染并有利于纠正凝血功能。我们研究中有5例败血症合并休克的患者（5.9%），凝血障碍组中有2例，术后均未出血，且临床症状在穿刺引流术后均得以改善。

本组有5例肝硬化患者，肝硬化合并肝脓肿患者的凝血功能障碍通常是由肝功能异常所致。肝硬化患者凝血和抗凝血因子的紊乱似乎可达到一个相对的平衡，这种平衡不能通过测量活化部分凝血活酶时间（APTT）和 INR 值充分反映［7］。 Tripodi等［8］认为使用INR值预估肝硬化患者的出血风险并没有得到验证；也有报道称代偿性肝硬化患者凝血功能障碍无法通过INR值预测出血并发症［9］。目前临床多是根据上述检验结果预防性纠正凝血功能。本研究也显示在未纠正凝血功能的情况下，对肝硬化合并肝脓肿的患者行经皮穿刺引流未增加出血风险。

有报道称在凝血障碍未纠正情况下可以安全地进行胸腔穿刺及胆囊穿刺，出血并发症并未增加［10-11］。 Takahashi等［12］报道可以安全地对未纠正的凝血功能障碍的患者进行经皮气管切开术。Atwell等［13］报道在患者服用抗凝药物阿司匹林时经皮穿刺活检是安全的且并发症发生率没有升高。以上报道都与我们的研究结果相符，这表明在凝血功能未纠正的情况下，相当一部分侵入性操作是安全的。

经皮肝穿刺引流术是目前治疗肝脓肿的首选方法，凝血功能障碍并不会增加患者术后出血风险，并且不必因纠正凝血功能障碍而推迟脓肿的穿刺引流时机。但由于我们研究的局限性，尚需要大样本、前瞻性的随机对照研究来进一步证实本结论。

［1]廖 伟，畅智慧，刘兆玉，经皮穿刺引流治疗肝脓肿12年临床经验［J］.介入放射学杂志， 2013， 22： 843-847.

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