缺血后适应对急性心肌梗死急症介入治疗患者心肌灌注及预后的影响

黄文军， 闫博宇， 叶君明， 周国忠， 荣德爱， 李 莺

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床心血管系统危重症，溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）广泛应用使得梗死相关动脉（IRA）得以早期开通，极大地改善了急性心肌梗死（AMI）预后［1］。 适当的再灌注治疗对减少心肌细胞损伤和坏死有重要意义，但缺血－再灌注本身亦可造成心肌细胞损伤［2］，如何减少缺血－再灌注损伤就成为当今心血管病学研究的重要方向。大量研究表明，缺血预适应（IPC）能够有效保护缺血心肌细胞、预防缺血－再灌注损伤［3］，但在临床上应用较难，因为IPC需用于心肌梗死前，而心肌缺血难以预知。为此，缺血后适应（IPOC）近年受到越来越多关注［4-5］，其可操作性决定了临床应用的可能性。本研究通过病例对照研究方法探讨缺血－再灌注治疗中，IPOC策略对急性STEMI急症PCI患者心肌灌注及预后的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月至2015年1月就诊于萍乡市人民医院并接受急症PCI治疗的急性STEMI患者203例，其中男136例，女67例，年龄31～82岁，平均（62.4±11.4）岁。 随机分为 IPOC 组（n=103）和对照组（n=100），术后随访3个月。本研究获医院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。

入选标准：符合急性STEMI诊断：①胸部闷痛；②心电图示2个或2个以上相邻导联ST段抬高>0.1 mV；③血清心肌酶升高>正常值2倍以上或肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）>0.1μg/L。同时具备以上2项即可诊断。排除标准：①发病时间>12 h；②梗死前48 h内有心绞痛发作史；③陈旧性心肌梗死病史；④发作期行心肺复苏或存在心源性休克；⑤PCI治疗史、冠状动脉搭桥史；⑥造影后不适宜PCI。

1.2 手术方法

术前准备阶段告知患者手术风险，签署知情同意书。术前给予负荷量氯吡格雷（300 mg）、阿司匹林（300 mg）和阿托伐他汀钙（80 mg）。

遵循美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和心血管造影与介入学会（SCAI）《经皮冠状动脉介入治疗指南》2011年版PCI操作标准程序，常规采用右侧桡动脉穿刺技术，若遇Allen试验阳性及右手外伤史患者，或术中见桡动脉畸形或锁骨下动脉变异，则改为股动脉途径穿刺技术。根据造影结果和心电图确定冠状动脉病变数及IRA，并行PCI术。IPOC组患者在再灌注开始1 min内，以4～6 atm低压充盈球囊阻断血流30 s，然后放气收缩球囊开放血流1 min，反复3次缺血－再灌注后给予持续再灌注；对照组患者在再灌注后最初6 min内不作干预（除药物治疗或电复律，或除颤外）。PCI术成功标准：IRA远端血流为TIMI血流分级3级，残余狭窄＜20%，住院期间无重要并发症（死亡、再梗死、心衰、急症靶病变血运重建）。

PCI术后所有患者均常规接受低分子肝素（5 000 U，每 12 小时 1 次）皮下注射 5～7 d，口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；按冠心病二级预防原则，给予无禁忌证及过敏史者口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β－受体阻滞剂和他汀类药物。

1.3 观察指标

PCI 术后测定两组患者血清cTnI和肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值，判断心肌细胞损伤程度。计算两组患者校正的TIMI计帧（CTFC），以30帧/s计算，前降支TIMI帧数除以1.7得CTFC，以评价心肌再灌注。定义CTFC40为TIMI血流2、3级分界线。所有患者入院时及治疗3个月后作心脏彩色超声检查，比较左室射血分数（LVEF）、室壁运动评分指数（WMSI）变化，以判断对预后的影响。室壁运动情况评价采用左室16段划分法，运动正常为1，运动减低为2，运动消失为3，矛盾运动为4，室壁瘤为5。随访术后3个月内患者主要心血管不良事件（MACE），如心源性死亡、不稳定型心绞痛、非致死性心梗、非致死性心衰发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件作统计学分析。计数资料以百分数（%）表示，组间差异用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间差异用独立样本t检验，同组样本前后比较用配对样本t检验。各统计量均用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

两组急性STEMI 患者在年龄、性别、危险因素、梗死相关血管、缺血时间（发病至血管开通时间）等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者PCI术后均达到TIMI血流分级3级，残余狭窄＜10%。急症PCI术中均未发生冠状动脉穿孔、夹层及冠状动脉支架内血栓形成等不良事件，IPOC干预过程安全。（见表1）

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组CK-MB、cTnI水平比较

IPOC组患者CK-MB、cTnI峰值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者入院时LVEF无统计学差异，术后3个月随访时对照组LVEF明显低于IPOC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 （见表 2）

表2 两组cTnI、CK-MB及LVEF比较

2.3 两组CTFC、WMSI比较

IPOC组CTFC明显快于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；WMSI在两组患者入院时差异无统计学意义，术后3个月随访时IPOC组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 （见表 3）

表3 两组CTFC、WMSI比较

2.4 两组随访期MACE发生率比较

IPOC组术后3个月随访期间发生不稳定型心绞痛10例、非致死性心衰5例、非致死性心梗2例，心源性死亡0例；对照组发生不稳定型心绞痛19例、非致死性心衰8例、非致死性心梗2例、心源性死亡1例。与对照组比较，IPOC组随访期间不稳定型心绞痛、非致死性心衰、非致死性心梗，心源性死亡发生频率均呈下降趋势，但差异无统计学意义；而总MACE发生率显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。 （见表 4）

表4 两组术后3个月随访期MACE发生率比较

3 讨论

近年溶栓和PCI等缺血-再灌注治疗在临床上大量应用，挽救了无数AMI患者生命，然而缺血-再灌注损伤极大地增加了手术风险［6］。IPC是人体对缺血的一种自身防御机制［7］，成为近年心血管病学研究热点。梗死前心绞痛患者短时间心肌缺血提高了心肌细胞对缺血的耐受性，降低了心肌梗死对心肌细胞的损伤。Zhao等［8］2003年首次提出IPOC概念，即在心肌缺血后、开通血管长时间再灌注之前，对冠状动脉进行1次或数次短暂的开通及再闭过程，随后恢复冠状动脉血流，能有效提高心肌对梗死中长时间缺血的耐受性，降低梗死面积、减少细胞凋亡、改善内皮功能及减轻组织水肿等，从而降低缺血-再灌注损伤［9-13］。其作用机制与IPC相似，但具有更高的可操作性。

本研究中两组患者年龄、性别、危险因素、梗死相关血管等临床基线数据无明显差异，术中无不良反应及并发症发生，而随访期间IPOC组MACE发生率明显低于对照组，表明IPOC是一种安全可行的降低心肌缺血-再灌注损伤的手段，并可以在一定程度上改善AMI患者急症PCI术预后。

CTFC可用于定量分析冠状动脉末梢血流，且能敏感地发现冠状动脉血流变化，其数值高低可反映微循环损伤及心肌再灌注程度［14］。本研究中IPOC组CTFC明显快于对照组，提示IPC与IPOC可加快冠状动脉复流速度，从而改善心肌微循环供血；IPOC组术后CK-MB、cTnI峰值明显低于对照组，术后3个月LVEF及WMSI明显优于对照组，均提示IPOC可通过改善冠状动脉血流减少心肌梗死面积，改善AMI患者急症PCI术后心功能。

IPOC对心肌的保护作用机制尚不完全明确，主要与激活再灌注损伤挽救激酶（RISK）保护性信号转导通路、降低活性氧产生、减少组织因子表达、抑制缺血区凝血酶激活等有关［15-16］。本研究结果提示，IPOC是一种安全、有效的减轻心肌细胞缺血-再灌注损伤的手段，能够提高再灌注治疗效果，改善心功能及预后，拥有广阔的临床应用前景。

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