心脏黏液瘤研究进展

黄 光，王海亮，唐 煜

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心脏黏液瘤研究进展

黄 光，王海亮，唐 煜

心脏黏液瘤；进展

心脏黏液瘤主要由黏液状的富含多黏糖细胞外基质赘生物构成，细胞成分少，大小1～15 cm。典型黏液瘤多为散发，呈圆形、卵圆形或分叶形，表面光滑。狭窄的蒂多数附着于心房壁的卵圆凹，少数游离于心房壁或房室瓣膜，也有宽基底的报道。可分为两种类型：一种是卵圆形坚硬而光滑；另一种是乳头状突起，软而易碎。Shimono等[1]发现，临床症状与肿瘤的组织结构有关，坚硬的黏液瘤血运丰富，肿瘤内易出血造成肿瘤破裂，瘤细胞成分脱落可以出现颅内外血管的栓塞。栓塞的风险主要决定于黏液瘤的形状及其在心脏内的部位。半透明凝胶状黏液瘤比圆形黏液瘤脱落的风险大，瓣膜黏液瘤比其他部位的黏液瘤脱落风险更大。大多数患者表现为一至数种不同的临床症状，约10%的黏液瘤没有任何症状。

1 流行病学

黏液瘤是最常见的心脏原发性良性肿瘤，在所有心脏体外循环手术中占0.23%。通常发病年龄30～60岁，男女发病比为1∶3。60%～75%的黏液瘤位于左心房，90%起源于近心房壁的卵园凹；20%～28%位于右心房；2.5%位于双侧心房；2.5%是左室黏液瘤，起源于两个心室者极少见。患者多为散发，但有10%的病例有家族史，为常染色体显性遗传。25%的黏液瘤切除后会复发[2]。

2 病理机制

心脏黏液瘤可以引起细胞因子异常，白介素-6、血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)与黏液瘤的发生相关，如白介素-6的过度产生与局部黏液瘤的增生相关。Mendoza等[3]认为，白介素-6作为黏液瘤细胞自身分泌的生长因子不仅可能有助于心室肥厚的发生，还可以作为肿瘤复发的标志物。Koo等[4]分析了15例黏液瘤，发现所有患者VEGF的表达增高。黏液瘤毛细血管密度增加伴有bFGF或FGFR的表达增高，提示它们在肿瘤血管增生和浸润活动中起重要作用。Maria等[5]观察17例手术切除的黏液瘤，发现黏液瘤中微血管的密度增加与MCP-1和胸苷磷酸化酶(TP)的细胞表达成正比，表明MCP-1和TP可能是一个重要的伴有肿瘤生长的血管源性信号。白介素-6、VEGF、bFGF、MCP-1和TP可能不仅有致病作用，而且还有助于黏液瘤的复发。Sheng等[6]发现，黏液瘤临床症状与肿瘤的组织结构有关，栓塞的风险主要决定于黏液瘤的形状而不是它的部位。半透明凝胶状黏液瘤比圆形黏液瘤脱落风险更大，瓣膜黏液瘤比其他部位的黏液瘤栓塞风险大。坚硬的黏液瘤血运丰富，肿瘤内容易出血。

3 临床表现

3.1 心脏症状 92%的黏液瘤患者以充血性心力衰竭起病，肿瘤内部出血可以引起黏液瘤的迅速增大，造成左心室流入道堵塞或左心房压力增高，导致出现充血性心力衰竭症状[7]。

3.2 副肿瘤样症状 1例17岁女性手足部出现红疹，伴有烧灼感麻木和瘙痒，活检提示血管炎，心房黏液瘤摘除后症状缓解。1例脱髓鞘神经病，心脏黏液瘤切除后神经症状未经治疗缓解。Fatimi等[8]报道1例64岁男性，反复发生鼻出血，发现心房黏液瘤伴有凝血因子Ⅶ的缺乏，手术后Ⅶ因子的活性在4 h内恢复正常，随诊2个月未见异常。Marina等[9]报道1例治疗效果不佳的年轻哮喘患者，心脏黏液瘤切除后哮喘缓解。

3.3 血管栓塞症状 40%的心脏黏液瘤表面有血栓，29%的心脏黏液瘤出现血管栓塞、皮肤血管的栓塞和缺血，可以为首发症状，表现为皮肤点状出血、指尖苍白、末梢性发绀等真皮下层小动脉栓塞后缺血症状[10](图1)。21%的患者肿瘤碎片脱落引起颅内血管受损，表现为单发颈内动脉的栓塞，也可以表现为大小不等、新旧不同的栓塞病灶，以皮质和皮质下受损为主，病灶区域不伴有皮质回避现象，颅内多发性栓塞常常是诊断线索[11](图2)。此外，肺动脉、冠状动脉也可受累。

图1 黏液瘤血管栓塞表现

A.手掌部有多发红紫色斑丘疹；B.活检病理皮下小动脉管腔充满松散的黏液样组织

图2 颅内栓塞的MRI表现

A.左侧大脑中动脉支配区多发大面积梗死；B.左颈内动脉血管造影，显示多个梭形动脉瘤，箭头所指为左侧大脑中动脉巨大动脉瘤

3.4 脑血管“浸润”现象 目前为止，全世界大约有50例继发于心房黏液瘤的脑动脉瘤的报道，91%是梭形动脉瘤，可以单发也可以多发，大部分位于双侧大脑中动脉的远端[12]。Sabolek等[13]报道34例患者中有19例是在心脏黏液瘤切除2～300个月，平均36个月发现有颅内动脉瘤，其余15例是在诊断为颅内动脉瘤后发现为心脏黏液瘤所致。黏液瘤脱落的成分可以转移到颅内，通过在血管壁内的有丝分裂和增殖活动破坏血管弹力层，导致血管扩张和动脉瘤形成(图3)。Yaguchi等[14]报道了1例心脏黏液瘤切除后新生成的脑动脉瘤。

图3 继发于心房黏液瘤的脑动脉瘤MRI表现

A. 血管扩张致大脑后动脉动脉瘤；B.双边大脑后动脉的近端梭形和囊状动脉瘤或不规则膨胀的动脉瘤

图4 心房黏液瘤颅内转移

A.MRI增强扫描显示左枕叶和颞枕交界区多灶性混杂强度信号病灶；B.波形蛋白染色提示大脑实质肿瘤和心脏黏液瘤具有相同的腺上皮细胞角蛋白的特征性表现(HE×400)

4 诊 断

心脏黏液瘤的特异性症状不多，X线胸片可以发现左心房扩大和肺充血等肺动脉高压的一些症状(图5A)，经食管超声(transesophageal echocardiography, TEE)的敏感度优于经胸超声(transthoracic echocardiography, TTE )。一个多中心研究报道，在心脏黏液瘤的检查中TEE的敏感度是100%。TEE可以很好地描述黏液瘤的部位和特性，包括大小、形态、附着、移动性、瓣膜的形态和肿瘤血流动力学的结果。3D TEE增加了临床的实用性，如Tolstrup等[17]报道，3D TEE可以精确鉴定心脏黏液瘤，提供详细形态学和部位的描述(图5B)。MRI是另一种非侵袭性的诊断工具，能提供详细组织学特点、转移和浸润程度的信息。MRI可以发现脑沟内的动脉管状扩张和出血，DSA可以清楚地显示脑血管扩张，表现为不规则梭形外翻或囊形扩张(图5C)。74.2%动脉瘤位于大脑中动脉，13%位于大脑前动脉，7%位于小脑，5%位于大脑后动脉，1%位于基底动脉[18]。

图5 心脏黏液瘤影像学表现

A.胸部X线片示肺动脉段明显凸起，左心扩大；B.超声心动图示左心房有一个5.0 cm×2.5 cm 的团块回声；C.心脏MRI增强示心脏黏液瘤呈低信号

5 鉴别诊断

5.1 血管病 29%心脏黏液瘤伴有血管事件，最常见的栓塞部位是大脑，也可以栓塞或转移到内脏、周围血管。出现单发性血管事件时需要考虑到动脉硬化性血管病，出现多发血管事件时需要与其他心源性栓塞鉴别。

5.2 心脏瓣膜病 心脏黏液瘤可以影响心脏血液动力学，当直径大于5 cm时出现瓣膜狭窄样症状，会减少心脏血液的流出。超声心动图在鉴别原发性瓣膜病中有重要的作用。

5.3 心功能衰竭 心脏黏液瘤引起血流动力学的异常可导致充血性心力衰竭、肺动脉高压、晕厥和突然死亡。充血性心力衰竭是除神经系统症状和全身栓塞事件外的最常见表现[19]。

6 治 疗

该病一旦诊断明确，需要立刻行手术治疗。10年长期观察发现术后生存率为80%～98%[19]。术前使用抗凝药可以减少血栓的形成。当瘤体不能手术切除时，可选择放射治疗。有报道将放疗联合化疗用于减少黏液瘤转移，但是化疗效果并不肯定[19]。对于继发于心脏黏液瘤的多发性脑动脉瘤弹簧圈栓塞的治疗效果有限，因为大多数此类患者为梭形动脉瘤，但也有黏液瘤后巨大动脉瘤成功进行弹簧圈栓塞治疗的报道[20]。心房黏液瘤散发病例的复发率为1%～3%，手术边缘不清是复发的主要原因，85%的复发病灶邻近原发病灶[20]。

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(2015-01-30收稿 2015-04-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

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黄 光，硕士，主任医师，E-mail:hsmmt@sina.com

100038 北京，首都医科大学附属复兴医院神经内科

唐 煜，E-mail:tangtang0602@126.com

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