阿奇霉素联合头孢唑肟治疗老年重症社区获得性肺炎合并心力衰竭的疗效

崔 晶，黄玉莲,王 晶

阿奇霉素联合头孢唑肟治疗老年重症社区获得性肺炎合并心力衰竭的疗效

崔 晶1，黄玉莲2,王 晶1

目的 分析阿奇霉素联合头孢唑肟治疗老年重症社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)合并心力衰竭的临床疗效。方法 选取我院收治的80例老年重症CAP合并心力衰竭患者，按入院先后顺序分为对照组和观察组，每组40例，对照组采用头孢唑肟干预治疗，观察组采用阿奇霉素联合头孢唑肟治疗，观察治疗前后彩色多普勒超声心动图测定左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD), 左室收缩末期内径(left ventricular end systolice diameter, LVESD) 和左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)等心功能指标的变化，观察并分析两组治疗效果及不良反应。结果 观察组治疗有效率达90.0%，明显高于对照组(70.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组不良反应发生率观察组(25.0%)略高于对照组(20.0%)，差异无统计学意义。两组治疗后与治疗前相比，数值均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后LVEDD、LVESD、BNP含量分别为(38.56±6.47)mm，(20.46±3.82)mm，(172.00±63.00)ng /L，均明显低于对照组(43.53±6.62)mm，(24.51±3.44)mm，(212.00±65.00)ng/L，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后LVEF为(76.58±6.24)%，明显高于对照组的(68.49±5.63)%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 阿奇霉素联合头孢唑肟可以明显提高老年重症CAP合并心力衰竭患者的治疗有效率，改善临床症状，能够降低BNP值，提高LVEF，对纠正心力衰竭安全有效，值得临床推广。

阿奇霉素；头孢唑肟；社区获得性肺炎；老年重症患者；心力衰竭

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)主要由肺炎链球菌等致病菌引发。该病呈逐年上升趋势，在老年患者中，其病死率已达12%，对于合并心力衰竭的老年患者，已成为导致其死亡的主要原因之一[1]。目前，由于抗生素的广泛应用，引起耐药菌感染致病概率不断增高，导致长期服用单一的抗生素疗效欠佳。CAP与心力衰竭严重威胁众多老年患者的生命健康，两者一旦同时发作，则病情凶险，迫切需要迅速控制感染，故医务工作者正在不断地寻找联合用药方式来达到治疗该病的有效方法，本研究对我院收治的老年重症CAP合并心力衰竭患者进行阿奇霉素联合头孢唑肟方案治疗，旨在研究联合用药可明显提高老年重症CAP合并心力衰竭患者的治疗有效率，改善临床症状，提供可靠的依据。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 分组 选取我院2011-11至2013-11收治的80例老年重症CAP合并心力衰竭患者，其中男43例，女37例；年龄60～80岁，平均(69.3±5.8)岁。临床症状：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移；(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。常规进行入院查体，按入院先后顺序分为对照组和观察组，每组40例。两组患者的年龄、性别、体重、患病时间、体温、白细胞总数及分类、血气分析、心功能分级、慢性病病史、服用药物情况等各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 入选标准 (1) 所有患者均符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的 《CAP诊断和治疗指南》，且符合纽约心脏病学会(NYHA)分级标准分为Ⅱ～Ⅳ级[2, 3]，(2)均签署知情同意，同意参加本次研究；(3)年龄>60岁。

1.1.3 排除标准 (1)已知或怀疑对试验药物过敏者；(2)入选试验前接受过其他抗生素治疗者;(3)急性脑血管疾病及免疫功能缺陷等基础性疾病；(4) 肝肾功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予退热、平喘、镇咳、祛痰、解痉、氧疗等治疗，并用头孢唑肟抗感染， 2～4 g头孢唑肟与100 ml生理盐水混合静脉滴注， 2次/d，连用7 d。并依据2005年美国ACC/AHA慢性心力衰竭治疗指南，限制钠盐，严格控制液体量在2000 ml，控制液体输入速度为60～100 ml/h，限制钠盐输入在1.5 g/d，除外有禁忌患者，均给予速尿20～40 mg/d，毛花苷C 0.2～0.4 mg/d，并常规予以卡托普利6.25～12.5 mg，2次/d；双氢克尿噻25 mg，1次/d；螺内酯 20 mg，1次/d，阿司匹林100 mg，1次/d，曲美他嗪 20 mg，3次/d (根据血压、水肿，症状等情况调整剂量)。同时对其他慢性病进行有效的治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上添加阿奇霉素治疗，阿奇霉素 10 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖250 ml 中静滴，1次/d，连用5 d。

1.2.3 相关检查 观察治疗前后两组的临床症状和体征，均行痰培养，并复查血生化，脑钠素(brain natriuretic peptide, BNP)等血液指标，并完善超声心动，胸部X线片等检查，并随访不良反应。

1.3 评估观察

1.3.1 疗效判定 根据国家颁布的《抗菌药物临床指导原则》为标准，分为痊愈、显效、进步和无效4个标准。(1)痊愈：临床病症体征和各项实验室、病原学检查均恢复到正常标准；(2)显效：病情有显著好转，但病症、体征、实验室与病原学检查中有1项未恢复正常；(3)进步：上述4项诊断标准中有3项有改善，但是改善幅度不大；(4)无效：用药72 h后，病情没有改善，甚至有加重和死亡的情况出现。其中总体治疗有效率为痊愈和显效标准的总和[4]。

1.3.2 心功能指标 观察治疗前后彩色多普勒超声心动图测定左室舒张末期内径(Left Ventricular End Diastolic Diameter , LVEDD), 左室收缩末期内径(Left Ventricular End Systolice Diameter, LVESD) 和左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)等心功能指标的变化。

2 结 果

2.1 临床疗效 观察组总有效率为90.0%，其中痊愈、显效分别为62.5%和27.5%，明显高于对照组的45.0%和25.0%，对照组的总有效率70.0%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 CAP合并心力衰竭观察组及对照组疗效比较 (n;%)

注：与对照组相比，①P<0.05

2.2 心功能指标 两组治疗后心功能不全指标LVEDD、LVESD、BNP均小于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组治疗方法均为有效措施，均能有效改善心功能指标。观察组治疗后LVEDD、LVESD、BNP含量均明显低于对照组，观察组治疗后LVEF为(76.58±6.24)%，明显高于对照组的(68.49±5.63)%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 CAP合并心力衰竭观察组及对照组治疗前后心功能相关指标比较 (n=40；±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05；对照组治疗后比较，②P<0.05

2.3 不良反应 观察组发生胃肠反应6例，皮疹3例，不良反应总发生率为22.5%，而对照组发生胃肠反应4例，皮疹4例，不良反应发生率为20.0%，观察组略高于对照组，差异无统计学意义。

3 讨 论

CAP是常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。本研究旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。

CAP在老年患者中属于常见疾病，患者常合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病[5]。肺部感染是导致心力衰竭的重要诱因，特别是CAP合并心脏病的老年患者，更容易发生心力衰竭症状，治疗疗效较差，病死率高[6]。大环内脂类抗生素对呼吸道感染具有良好疗效，因其有效的抑制产生细菌生物被膜，对多种常见致病菌都有较强的抑菌和抗菌作用，同时药物的不良反应较少[7, 8]。头孢唑肟作为β-内酰胺类抗生素已被临床广泛使用。而头孢唑肟与阿奇霉素联合使用，可以让抗菌效果更强化，药物起效加快，治疗效率提升，减少不良反应，达到很好的协同作用。因两药联合有良好的抗菌抑菌作用，在症状改善效果上更为显著，对症状改善的时效上要快于单药治疗效果。相关研究表明，单用头孢唑肟治疗老年CAP，其病死率远远高于双药联合，可达到1.5～6.0倍[9]。原因主要为阿奇霉素有很好的组织渗透性[10]，可以改善头孢类药物细胞内药物浓度不足的缺点，两者结合可以达到细胞内外杀菌作用的配合；能得到更好的临床治疗效果[11，12]。

本研究结果显示，观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。目前，国外有研究表明阿奇霉素联用头孢类抗生素的临床有效率是95.2%[13,14]，略高于本研究结果，考虑可能和入选病例病情较重，且均合并有心力衰竭有关。本研究结果证明，联合用药治疗比单纯采用头孢唑肟治疗效果显著，治疗有效率明显提高。本研究结果发现，两组患者的心功能不全相关指标治疗后均小于治疗前，而LVEF高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。说明联合用药，能快速有效地控制感染，减轻心脏负荷，打破了肺部感染和心力衰竭互为因果的恶性循环，改善患者的临床症状以及心功能相关指标，加快患者健康的恢复。两组治疗后不良反应，主要表现为胃肠反应、静脉滴注疼痛、皮疹，与国外相关研究一致[15]。其中观察组不良反应发生率为25.0%，而对照组的不良反应发生率20.0%，观察组略高于对照组，差异无统计学意义；表明两药联用，并没有增加患者的不良反应，故两药联合安全可靠。

总之，应用阿奇霉素联合头孢唑肟治疗老年重症CAP合并心力衰竭患者，可以提高治疗有效率，降低BNP值，提高射血分数，有助于纠正心力衰竭，改善患者的临床症状，且未明显增加不良反应，安全有效，故值得临床推广。

[1] 吴庆红.阿奇霉素联合头孢他啶治疗社区获得性肺炎的临床观察 [J].中国医药导报，2010，12，36 (7)：47-48.

[2] 王玉梅, 刘 博.复方清金化痰汤联合阿奇霉素治疗老年社区获得性肺炎效果评价[J].社区医学杂志，2014，12(5)：1-4.

[3] 韩 轶，陈继红，李 鹏，等.心悦胶囊治疗冠心病慢性充血性心力衰竭气虚血瘀型54例临床疗效观察[J].重庆医科大学学报，2011，36(3)：372-374.

[4] 吴文梅.阿奇霉素与头孢呋辛治疗社区获得性肺炎的疗效与药品不良反应的对比分析 [J].中国现代药物应用，2011，11(5)：58-59.

[5] Florin T A, Ambroggio L. Biomarkers for community-acquired pneumonia in the emergency department[J]. Curr Infect Dis Rep,2014,16(12):451.

[6] 李玉华，朱正林，贾宁宁，等.降钙素原在肺部感染疾病中的应用[J].武警医学，2014,25(2):186-187.

[7] Alberto C,Pedro P E,Amaia B,etal. Study of community-acquired pneumonia:incidence,patterns of care,and outcomes in primary and hospital care[J]. J Infect,2010,61(5):364-371.

[8] 羿凤云，吴 芳，黄汉英，等.综合性医院门诊患者口服新大环内酯类抗生素的处方点评[J].武警医学，2013，24(12):1083-1084.

[9] Iroh T P, Hanisch B R, O’Connell M. The impact of adherence to pediatric community-acquired pneumonia guidelines on clinical outcomes[J]. Clin Pediatr (Phila),2014,14(1):157-163.

[10] 杨继龙.阿奇霉素治疗社区获得性肺炎的临床疗效[J].中国保健营养，2013(1)：345-346.

[11] 崔 娣.不典型肺隐球菌肺炎1例[J].华南国防医学杂志, 2014,28(9):944.

[12] 何英姿.阿奇霉素序贯治疗社区获得性肺炎临床效果观察 [J]. 海峡医学，2012，24(2)：214-215.

[13] Kraml P J，Roubalov K ,Bul vas M，etal. Markers of Chlamydia preumoniae and human cytomegalovirus infection in patients with chronic peripheral vascular disease and their relation to inflammation endothelial dysfunction and changes in lipid metabolism [J]. Fo-lia Microbiol，2008，53(6):551-557.

[14] Xu S, Xiong S, Xu Y,etal. Efficacy and safety of intravenous moxifloxacin versus cefoperazone with azithromycin in the treatment of community acquired pneumonia[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2006,26(4):421-424.

[15] Angel V C,Olga G,Teyesa R B,etal. Epidemiology of commu-nity-acquired pneumonia in older adults.a population-based study [J]. Respir Med,2009，103(2):309-316.

(2014-12-22收稿 2015-03-16修回)

(责任编辑 郭 青)

本刊“临床病例讨论”栏目征稿通知

为了贯彻“面向部队，服务基层”的办刊宗旨，加强不同层次医疗机构临床实践交流，帮助基层医师学习和了解先进教学医院和知名专家对疾病的临床诊治思路,提高基层卫生机构的临床业务水平。本刊于2012年开辟“临床病例讨论”栏目。报道武警部队各级医院及重点学科临床工作中遇到的疑难和典型病例，以及基层卫生队经过多学科专家远程会诊得以成功治疗的典型病例。

1.病例选择： (1)选择的病例要具有代表性且不涉及医院敏感问题，优先录取多学科交叉病例；(2) 诊断明确，但病情危重、治疗棘手的病例；(3) 罕见病例。以上病例须最终获得明确诊断或成功治疗，临床资料应齐全，能提供实验室、影像学和病理确诊依据。

2.写作格式： 正文分“病例介绍”和“临床讨论”两部分。病例介绍：交代清楚患者主诉、病史(包括既往史)，实验室、影像学及病理学检查结果、临床诊断、治疗方案、治疗结果等(需要提供影像学检查的图片)。临床讨论：为主体内容，首先提出目前病例诊断治疗的进展和需要解决的问题等讨论要点；之后由参加会诊的知名专家点评，写清诊断和治疗思路、鉴别诊断要点、治疗上应注意的问题等，为今后的临床工作提供借鉴和参考。若为罕见病，则介绍目前国内外的最新进展。会诊专家需署名(如无外请专家，也可署本院科主任名)，格式如：张某某医师(肝胆科)。具体行文格式参考本栏目已发表的论文格式。全文字数3800或6500左右。

来稿请在右上角标注“临床病例讨论”。本栏目所录稿件为原创性临床研究论文，欢迎广大临床医师踊跃投稿！

武警医学编辑部

2015年1月

Clinical curative effect of azithromycin combined with ceftizoxime on treatment of elderly patients with severe community acquired pneumonia and heart failure

CUI Jing1，HUANG Yulian2， and WANG Jing1.

1.Department of Infectious Diseases，2. Department of Gastroenterology，Xuanwu Hospital, Capital Medical University，Beijing 100053，China

Objective To study the clinical curative effect of azithromycin combined with ceftizoxime on treatment of elderly patients with severe community acquired pneumonia and heart failure. Methods The objects of study were 80 elderly patients with severe acquired pneumonia complicated with heart failure who were divided into control group and observation group with 40 cases in each group; the control group used ceftizoxime intervention treatment, the observation group used azithromycin combined with ceftizoxime therapy; and then treatment effect on the two groups of patients was observed . Results The effective rate in, the observation group was 90%,higher than 70% in the control group; the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence rate of adverse reaction was 25% in observation group higher than 20% in the control group, the difference was not statistically significant.Conclusions The azithromycin and ceftizoxime used in the elderly patients with severe community acquired pneumonia and heart failure can improve the treatment efficiency, lower BNP, boost LVEF,and does not increase the incidence of adverse events. It is found to be safe and effective, worthy to be recommended.

Azithromycin; ceftizoxime; community acquired pneumonia; elderly patients with severe heart failure

崔 晶，本科学历，医师，E-mail:cocj@sina.com

100053 北京，首都医科大学宣武医院：1.感染科，2.消化科

R541.1