超声内镜及内镜微创治疗上消化道黏膜下肿瘤应用研究

刘艳萍，陈宏辉，李国庆，王正根

（南华大学附属第二医院消化内科，湖南衡阳421001）

超声内镜及内镜微创治疗上消化道黏膜下肿瘤应用研究

刘艳萍，陈宏辉，李国庆，王正根

（南华大学附属第二医院消化内科，湖南衡阳421001）

目的探讨超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤（SMT）的诊断价值及内镜微创手术切除SMT的疗效及安全性。方法对2013年10月至2014年12月该院胃镜检查发现的110例SMT患者进行超声内镜检查，根据检查结果选择不同治疗方案，其中行内镜下黏膜切除术（EMR）50例，内镜黏膜下剥离术（ESD）12例[其中内镜黏膜下挖除（ESE）术5例]，黏膜下隧道内镜切除术（STER）1例，外科手术切除19例，行针状刀开窗及热活检钳烧灼7例。手术标本均进行病理学及免疫组化检查，总结超声内镜特点，并与最终诊断进行比较。术后定期进行内镜随访1～24个月，观察内镜微创治疗的安全性和有效性。结果110例患者经内镜超声检查诊断为平滑肌瘤29例，间质瘤39例，脂肪瘤12例，异位胰腺19例，囊肿7例，神经内分泌瘤4例。89例切除标本经病理检查表明病灶完整切除，切缘及基底部无病变组织残留，其中黏膜肌层病变39例，黏膜下层病变28例，固有肌层肿瘤22例。超声内镜诊断与术后病理学诊断肿瘤性质符合率为84.27%（75/89），来源层次符合率为87.64%（78/89）。2例出血、3例穿孔患者均在镜下给予钛夹夹闭，经保守治疗后痊愈。86例患者内镜术后随访期间未见复发或远期并发症。结论超声内镜指导下微创切除SMT是一种安全、有效的微创治疗方法。

内窥镜检查； 消化系统肿瘤/超声检查； 黏膜； 外科手术，微创性

上消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）是一类来源于非黏膜层的肿物，是内镜检查常见疾病，表现为表面光滑的隆起性病变，常规内镜活检难以达到黏膜层以下，不易判断肿瘤性质。既往多随访观察，肿瘤增大或出现临床症状时才考虑给予外科手术治疗。近年来，随着超声内镜和内镜下微创治疗技术的发展，SMT的内镜诊治水平得到显著提高，内镜切除已成为一种安全、有效的微创治疗方法[1]。本研究通过回顾本科2013年10月至2014年12月经超声内镜诊断为SMT患者的临床资料，采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除（endoscopicsubmucosal excavation，ESE）、黏膜下隧道内镜切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）等方法进行内镜微创治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选择2013年10月至2014年12月本院胃镜检查发现而行超声内镜确诊的SMT患者110例，其中男67例，女43例；年龄35～73岁，平均（48.7± 16.2）岁。食管病变32例，胃病变47例，十二指肠病变31例。主要临床表现为上腹痛、腹胀等，部分患者于体检时发现。对确定行内镜切除患者术前常规检查心电图、胸部X线片及凝血功能，必要时进行上腹部CT检查，术前谈话并与患者签署知情同意书。

1.1.2 器械 采用电子胃镜（Olympus GIF-Q260J）和Olympus超声微探头（EU-MEI），超声探头频率酌情采用12、15、20 MHz；超声内镜为Olympus UM2000，OlympusNM-4L-1注射针，OlympusFD-1-1热活检钳，Olympus HX-610-135L止血夹，Olympus FD-IU型圈套器，ERBE ICC 200高频电切装置，Olympus钩形电刀（Hook knife），IT刀（insulation-tipped knife）。治疗过程中胃镜前端附加透明帽。

1.2 方法

1.2.1 超声内镜检查 经电子胃镜检查为SMT的患者换用超声内镜或经活检孔道送入超声小探头，超声内镜多采用水囊，小探头采用注水法使病变部位浸入脱气水中观察，记录病变大小、影像结构、边缘性质及起源层次。超声内镜可清楚显示管壁层次结构，从内至外第1层的高回声带为黏膜层，第2层的低回声带为黏膜肌层，第3层的高回声带为黏膜下层，第4层的低回声带为固有肌层，第5层的高回声带为浆膜层。除静脉瘤及壁外压迫外，病变均为来源于2～4层的SMT。

1.2.2 内镜微创手术

1.2.2.1 EMR 应用于来源于层次表浅、肿瘤直径小于2 cm的SMT患者，110例患者中行EMR 50例。在肿瘤基底部黏膜下注射甘油果糖注射液、0.2%亚甲蓝、1∶10 000肾上腺素盐水，使病灶隆起并与固有肌层分离后用圈套器套住病变根部，收紧圈套器并提起悬空，给予高频电装置边凝边切（摘）除。

1.2.2.2 ESD及ESE术 应用于位置表浅（黏膜肌层或黏膜下层）、肿瘤直径大于2 cm的SMT患者，也应用于来源于固有肌层、肿瘤直径较小的SMT患者。110例患者中行ESD 12例（其中ESE 5例）。操作步骤：（1）沿病灶周围电凝标记出切除范围；（2）黏膜下注射甘油果糖、亚甲蓝、1∶10 000肾上腺素盐水分离固有肌层与黏膜下层；（3）切开病变周边黏膜；（4）剥离病变，病变即将剥离完毕时为缩短手术时间可用圈套器套扎病变后给予高频电切除，即ESE术。（5）检查创面，对创面较深者用钛夹封闭，对创面可见的小血管用热活检钳电凝，应用钛夹夹闭较大血管及较深创面，术毕尽量吸尽胃内气体。

1.2.2.3 STER应用于食管及贲门上段 直径较大、位置较深（固有肌层）的SMT患者，本组1例食管中段SMT患者行STER术。操作步骤：选择距肿瘤近端约5 cm处为入口，黏膜下多点注射甘油果糖、肾上腺素及亚甲蓝混合液，使黏膜层隆起，以针状刀纵行切开食管黏膜约1．5cm，内镜进入黏膜下，以IT刀分离黏膜下层与固有肌层，建立1个纵行隧道至肿瘤边缘，逐步完整剥离肿瘤或以圈套器套切肿瘤根部，取出瘤体，金属夹封闭隧道口。

1.2.3 术后处理 切除病灶标本用甲醛固定后送病理及免疫组化检查。患者术后常规禁食1～3 d，给予质子泵抑制剂、黏膜保护剂等治疗，密切观察腹部情况及胃管引流物颜色，判断有无消化道出血及穿孔，必要时给予抗生素治疗。

1.2.4 术后随访 术后1～12个月内镜随访，了解创面愈合情况，用超声内镜了解有无复发。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 黏膜下肿物超声内镜回声特点及内镜治疗结果

2.1.1 间质瘤 发现胃间质瘤25例，十二指肠间质瘤12例，食管间质瘤2例。肿瘤突向腔内呈息肉状，超声内镜见间质瘤通常起源于黏膜肌层或固有肌层，较小的间质瘤通常表现为低回声影，周围边界清楚（图1A、B）。较大的间质瘤可表现为不规则轮廓及不均质回声（高回声灶、囊性回声及其他改变）。恶性间质瘤甚至可见侵袭性转移声像改变，如淋巴结转移、周围组织浸润等。39例患者中内镜治疗获完全切除 19例，其中行EMR 12例，ESD 7例（图1C）；外科手术治疗15例，其中内镜超声引导下细针穿刺（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）活检1例（图1D、E）。ESD术中发生穿孔3例，均经保守治疗后痊愈，无大出血转外科手术患者。

图1 间质瘤胃镜、超声内镜、病理检查结果

2.1.2 平滑肌瘤 发现食管平滑肌瘤27例，胃平滑肌瘤2例。平滑肌瘤超声内镜表现为来源于固有肌层或黏膜肌层的边界清楚的均质低回声团块影，内部可夹杂高回声影（图2A、B）。体积较小的平滑肌瘤常表现为极低回声影，甚至接近于无回声。29例患者中行EMR 18例（图2C、D、E），ESD 1例，STER 1例。18例EMR患者中术后出现少量出血2例，予以钛夹夹闭后未再出血。

图2 平滑肌瘤胃镜、超声内镜检查结果

2.1.3 脂肪瘤 发现胃脂肪瘤3例，十二指肠脂肪瘤8例，食管脂肪瘤1例。肿瘤为突向腔内肿块，表面光滑、发黄，黏膜完整。超声内镜见黏膜下层均匀高回声团块，后方可有衰减（图3A、B）。12例患者中行EMR 10例（图3C、D、E）。1例十二指肠脂肪瘤致十二指肠梗阻患者给予外科手术治疗。

图3 脂肪瘤胃镜、超声内镜检查结果

2.1.4 异位胰腺 发现胃窦异位胰腺14例，十二指肠异位胰腺5例。内镜检查最显著的特点是肿物顶端可见一开口，超声内镜声像改变较多样化，常表现为起源于黏膜肌层或黏膜下层（可起源于任一层次或同时累及多层次）边界欠清楚的不均质低回声影（图4A、B）。病变内发现囊性结构改变对诊断异位胰腺有很大价值，提示异位胰腺的导管开口（图4C）。19例患者中行EMR 8例（图4D、E），ESD 4例，手术切除1例。

图4 异位胰腺胃镜、超声内镜、病理检查结果

2.1.5 囊肿 发现食管囊肿2例，胃底囊肿2例，十二指肠囊肿3例。胃镜下有透光感，超声内镜见无回声团块影、无血流信号，可来源于黏膜下任一层次，可划分为单纯囊肿、复杂囊肿及囊实性病变3种类型（图5）。内镜下在其表面用针状刀开窗后大量浆液流出，囊肿迅速缩小，留取部分囊肿组织送病理检查，以热活检钳烧灼囊壁。

2.1.6 神经内分泌瘤 发现胃窦神经内分泌瘤1例，十二指肠神经内分泌瘤3例。超声内镜多见黏膜下层均匀、边界清晰的低回声病变，肿瘤越大，回声不均匀者多见（图6）。4例患者中行EMR 2例，2例十二指肠神经内分泌癌患者给予外科手术治疗。

图5 囊肿胃镜、超声内镜检查结果

2.2 超声内镜与病理检查对肿瘤性质诊断及病灶来源层次比较 超声内镜诊断为SMT的110例患者中经内镜切除70例，给予外科手术治疗19例，要求继续观察而未进行处理21例。89例手术标本行常规切片及HE染色，切缘及基底部无病变残留表明病灶完整切除。通常瘤体可见一层完整包膜为完全切除。110例患者内镜完整切除率为95.71%（67/70）。超声内镜对SMT性质诊断与病理及免疫组化检查诊断符合率为84.27%（75/ 89），对SMT来源层次诊断与病理检查诊断符合率为87.64%（78/89）。其中对源于黏膜肌层肿瘤层次诊断敏感度为92.31%（36/39），特异度为87.80%（36/41）；对源于黏膜下层肿瘤层次诊断敏感度为75.00%（21/28），特异度为84.00%（21/25），对源于固有肌层肿瘤层次诊断敏感度为95.45%（21/22），特异度为91.30%（21/23）。超声内镜对SMT性质判断与术后病理检查诊断比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。超声内镜判断病灶来源层次与术后病理检查证实累及层次比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图6 神经内分泌瘤胃镜、超声内镜、病理检查结果

表1 超声内镜与术后病理检查对肿瘤性质诊断比较（n）

表2 超声内镜检查与术后病理检查病灶来源层次比较（n）

2.3 免疫组化检查 35例手术标本病理检查考虑为间质瘤者行免疫组化检测，主要表现为骨髓干细胞抗原（＋），酪氨酸激酶受体（＋），Dog-1（＋），部分平滑肌肌动蛋白、波形纤维蛋白或S-100蛋白灶性（＋）。免疫组化结合光镜检查明确肿瘤良、恶性或交界性。确诊的35例间质瘤患者中良性21例，交界性5例，恶性9例。20例手术标本病理检查考虑为平滑肌瘤者行免疫组化检测，主要表现为平滑肌肌动蛋白（+）、结蛋白（+）、酪氨酸激酶受体（-）、骨髓干细胞抗原（-）、S-100蛋白（-）。3例切除标本病理检查考虑神经内分泌瘤者行免疫组化检测，主要表现为神经细胞黏连分子（+）、触突素（+）、角蛋白18（+）、嗜铬蛋白（-）、角蛋白（-）、癌胚抗原（-）。确诊的3例神经内分泌瘤患者中神经内分泌癌2例。

3 讨 论

常见上消化道SMT有平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺、神经内分泌肿瘤、血管瘤、黏膜下囊肿等[2]。肿瘤多起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层。大多数为良性，恶性肿瘤有平滑肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤等，间质瘤为具有恶性倾向的肿瘤[3]。常规内镜只能在直视下诊断消化道隆起性病变，更进一步的诊断还需依靠超声内镜。超声内镜使用不同频率探头，可详细描述肿瘤具体部位、大小、内部回声及起源层次，判断肿瘤性质及良、恶性，还可清楚地显示其临近组织或器官结构，区分管壁外组织的压迫，附带彩色多普勒成像可评估黏膜下肿物血流信号，区分血管与其他囊性结构[4-5]；并且可通过EUS-FNA和超声内镜引导下穿刺活检获得组织标本活检。由于超声内镜的高度敏感度及特异度，超声内镜是目前用于检测和诊断SMT最准确的方法。SMT的治疗方法包括内镜切除、腹腔镜切除及外科开放手术，具体方法的选择取决于肿瘤特征，而超声内镜则能为治疗手段的选择作出评估及预判[6]。

本研究超声内镜诊断SMT110例，其中间质瘤39例（35.45%），平滑肌瘤 29例（26.36%），脂肪瘤 12例（10.91%），是消化道隆起性病变的主要原因。本组超声内镜检查对肿瘤性质诊断准确率为84.27%，来源层次准确率达87.64%，其中对源于黏膜肌层肿瘤层次诊断敏感度为92.31%，特异度为87.80%；对源于黏膜下层肿瘤层次诊断敏感度为75.00%，特异度为84.00%；对源于固有肌层肿瘤层次诊断敏感度为95.45%，特异度为91.30%。与郭花等[7]报道相似，说明超声内镜对SMT具有很好的定性及定位诊断价值，是诊断SMT的可靠手段。本研究中70例内镜治疗患者肿瘤直径0.3～2.5 cm，平均（0.71±0.19）cm，达到95.71%完整切除率。2例神经内分泌癌患者给予手术切除，14例间质瘤恶变者亦给予手术切除。86例患者术后随访1～12个月未见复发或远期并发症。

近年来，随着内镜技术的发展及成熟，从单纯内镜检查诊断已进展到消化道肿瘤的治疗时期。下列内镜技术均已被用于SMT的诊治，如EMR、ESD、ESE、内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）和STER[8]。这些由内而外的内镜治疗，可达到对早期消化道肿瘤的根治性切除。对源于黏膜层及黏膜下层的肿瘤均可应用EMR、ESD治疗[9-10]。本研究应用EMR成功切除了源于黏膜肌层的食管平滑肌瘤18例、十二指肠脂肪瘤8例、异位胰腺6例、神经内分泌瘤2例，整块切除率为100.00%。EMR术后出现少量出血2例，给予钛夹夹闭创面后无迟发性出血及穿孔。但EMR（包括EMR-L、EMR-C）受到病变范围限制，大范围病变行EMR可能无法做到肿瘤完整切除[11]。ESD技术通常需要经验丰富的专家、高度熟练的操作及相对较长的手术时间，借助绝缘高频电刀能提高较大病变的完整切除率。对源于固有肌层的肿瘤考虑出血及穿孔的可能，需慎重进行内镜治疗，作者总结ESD治疗4例源于固有肌层的SMT患者，超声内镜显示肿物边界清晰，肿瘤下层可见完整肌层，肿瘤向腔内生长为主。本组ESD术3例穿孔患者均在镜下给予钛夹封闭，术后未发生消化道出血，腹膜炎体征或腹腔脓肿经保守治疗后痊愈。作者认为，借助绝缘尖刀及圈套器切除较小源于胃固有肌层的肿瘤是安全且有效的方法，文献报道穿孔率约为4.0%[12]，出血率小于5.0%[13]。随着金属夹闭合技术及内镜缝合技术的发展，部分经验丰富的内镜医生甚至由治疗过程中的被动穿孔发展为主动穿孔，可行EFR，使对直径较大（＞2 cm）及来源较深的（固有肌层并与浆膜层粘连紧密）SMT内镜切除成为可能[14]，STER技术对切除位于食管及贲门上段直径约4 cm左右的SMT很有前景[15]，其保持了消化道黏膜的完整性，即使出现穿孔，也可用钛夹快速轻易夹闭隧道口。EFR及STER技术的应用极大地扩展了内镜治疗SMT的适应证。

总之，SMT多主张早期切除，术前超声内镜明确判断病变浸润层次及范围，根据手术医生操作水平和患者具体情况选择合适的病例和治疗方法，严格掌握内镜治疗的临床适应证，可一次性完整切除病灶。超声内镜指导的内镜手术切除SMT是一种安全、有效的微创治疗方法，值得推广应用。

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Application research of ultrasonic endoscope and endoscope minimally invasive surgery in upper gastrointestinal tract submucosal tumor

Liu Yanping，Chen Honghui，Li Guoqing，Wang Zhenggen
（Department of Gastroenterology，Second Affiliated Hospital of University of South China，Hengyang，Hunan 421001，China）

ObjectiveTo discuss ultrasonic endoscope′s diagnostic value in upper gastrointestinal tract submucosal tumor（SMT）and the curative effect and safety of using endoscope minimally invasive surgery to cut off submucosal tumor.MethodsDid ultrasonic endoscope on 110 SMT patients who did gastroscopy in this hospital from October，2013 to December，2014. Different treatment were used in line with test results.50 of them did endoscopic mucosal resection（EMR），12 of them did endoscopic submucosal dissection（ESD）（5 ESE），1 of them did submucous tunnel endoscopic resection（STER），19 of them did surgical removal.Did pathology and immunohistochemical test on surgical samples.Summarized ultrasonic endoscope′s characteristics and made a comparison with ultimate diagnosis.Postoperative endoscope follow-up at regular intervals for 1-24 months was done to observe the safety and effectivity of endoscope minimally invasive surgery.Results110 patients were diagnosed as liomyoma（n=29），mesenchymoma（n=39），lipomyoma（n=12），heterotopic pancreas（n=19），cyst（n=7），neuroendocrine（n=4）by endoscope ultrasonic examination.89 excision samples manifested complete focus excision by pathological examination.There was no lesion tissue residual in incisal edge and basilar part.There were 39 mucosal muscularis lesions，28 submucosa lesions，22 muscularis propria tumors.The accordance rate of endoscope ultrasonic diagnosis and postoperative pathology diagnosis nature was 84.27%（75/89）.The accordance rate of source level was 87.64%（78/89）.2 hemorrhage and 3 perforation patients were clipped under endoscope and cured using conservative treatment.86 patients did not relapse or have long-term complications during postoperative follow-ups after endoscope surgery.ConclusionsUsing ultrasonic endoscope and endoscope minimally invasive surgery to cut off SMT is a safe and effective therapeutic method.

Endoscopy； Digestive system neoplasms/ultrasonography； Mucous membrane； Surgical procedures，minimally invasive

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.002

：A

：1009-5519（2015）11-1602-04

2015-02-13）

国家自然基金资助项目（81071965/H1617）。

刘艳萍（1980-），女，湖南邵阳人，硕士研究生，主治医师，主要从事消化系肿瘤的防治研究；E-mail：495211963@qq.com。

李国庆（E-mail：ligq1970@163.com）。