维持血液透析患者合并抗生素脑病20例分析

王维辉

维持血液透析患者合并抗生素脑病20例分析

王维辉

目的 探讨维持血液透析患者应用头孢菌素后并发抗生素脑病的临床特点和发布机制，以及预防和治疗方法。方法 对20例抗生素脑病患者出现精神神经症状后的检查及治疗情况进行回顾分析。结果 疑诊脑病后20例患者均停药和对症处理，除1例死亡外，其余患者均恢复正常。结论 维持性血液透析患者在应用头孢菌素抗感染时，即使减量也应密切关注，同时增加血液透析次数及血液灌流治疗，避免抗生素脑病的发生。

维持血液透析；头孢菌素；抗生素脑病

慢性肾衰竭患者既往无神经精神病史，规律血液透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统检查以及实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其它代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断为抗生素脑病[1]。本研究回顾性分析20例常规或减量静脉应用头孢菌素出现抗生素脑病患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取辽宁省新民市人民医院2009年1月～2013年12月收治的20例患者，其中男9例，女11例；平均年龄(56±12)岁。均已行血液透析，透析时间1个月～5年，透析次数为每周3次和每2周5次。其中糖尿病肾病3例，慢性肾小球肾炎6例，间质性肾病2例，高血压良性小动脉肾硬化症5例，多囊肾4例。应用抗生素原因：呼吸道感染11例，尿路感染4例，皮肤感染2例，深静脉置管感染1例，腹腔感染2例，术后预防性用药1例。抗生素种类：6例头孢哌酮舒巴坦3g/d，3例头孢他定3g/d，4例头孢呋辛3g/d，4例头孢曲松3g/d，3例头孢噻肟3g/d，均未联合使用其它抗生素。

1.2 临床表现 20例患者在使用抗生素（10±5）d后出现精神神经症状：胡言乱语、幻听、幻视、烦躁不安（8例）；谵妄、嗜睡（5例）；严重者抽搐，癫痫样发作（3例），需使用安定控制。20例患者均行实验室检查，包括血糖、电解质、血气分析、血常规、肝功能、肾功能等，血肌酐较前无明显差异，排除低血糖、低钙血症及严重酸碱平衡紊乱等导致的神经精神症状。行颅脑CT检查排除脑血管意外，6例患者行脑电图检查示低频波增多。

2 治疗与转归

疑诊后立即停用头孢菌素。积极对症治疗，控制惊厥，消除脑水肿，对于抽搐者静脉注射安定，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤。所有患者均增加血液透析频率，其中5例患者行血液透析滤过治疗，10例患者行血液透析+血液灌流联合治疗。仅1例患者因感染重昏迷死亡，其余19例患者神经精神症状逐渐缓解好转直至消失。

3 讨论

3.1 发病机制 本研究结果显示，对于维持血液透析的患者，虽减量应用头孢类抗生素治疗感染，但用药时间长，仍然会出现抗生素脑病。Brink等[2]曾报道1例减量应用头孢噻肟钠抗感染的维持血液透析患者出现脑病，经检查血药浓度增高，与本研究结果相符。故对于维持血液透析的患者在应用头孢菌素时，虽然减量，但仍要警惕抗生素脑病的发生。抗生素脑病的发病机制为：（1）头孢菌素在机体内大部分以原形从肾脏排泄，尿毒症患者肾小球滤过率明显下降，内生肌酐清除率下降，药物清除减慢减少；同时肝脏受损，非肾清除减少，从而影响药物代谢[3]，导致药物在体内蓄积；（2）血脑屏障受损，通透性增强，药物容易进入中枢神经系统，导致药物在脑脊液内浓度升高，药物在中枢神经系统内蓄积。以上因素导致血液和脑脊液中抗生素浓度过高。Sugimoto等[4]通过动物实验表明头孢菌素抑制脑内γ-氨基丁酸（GABA）复合物活性，使神经系统刺激阈下降；同时抑制中枢神经细胞Na-K-ATP酶是静息膜电位下降，从而使中枢神经系统兴奋性升高而出现惊厥、幻听、幻视、谵妄等脑病症状。

3.2 预防和治疗 对于尿毒症患者，应根据患者的年龄（尤其是老年患者）、感染程度、内生肌酐清除率、药代动力学等调整抗生素的剂量；二代头孢菌素非肾清除率低，在慢性肾衰竭患者中半衰期延长，极易蓄积进入脑脊液，发生脑病，经血液透析治疗差并且无法自行缓解，应尽量避免使用[5]。三代头孢菌素非肾清除率相对二代头孢菌素高[6]，在CRF患者中半衰期稍延长，相对安全。头孢哌酮肝肾双通道排泄，非肾清除率最高可达0.8，极少引起抗生素脑病，可作为首选药物应用。但其复方制剂头孢哌酮舒巴坦因其抗菌谱广，目前广泛应用于临床工作中。但头孢哌酮舒巴坦制剂中的舒巴坦90%由肾脏排泄、蛋白结合率80%～90%，一旦出现抗生素脑病，常规血液透析不易清除，需行血液灌流或血浆置换清除，应避免大量或低剂量长期应用，导致蓄积而发生脑病。维持性血液透析患者舒巴坦剂量每天为小于1g较安全[7]；头孢曲松虽也是肝肾双通道排泄，但由于组织渗透性好，易通过血脑屏障，引起抗生素脑病，最好避免使用[8]；头孢他啶和头孢噻肟体内不代谢，90%经肾排泄，血透清除率低，也应避免使用。此外，头孢他定还能导致血肌酐和血尿素氮升高，因此，对于慢性肾功能不全的患者和老年人，无论是否透析，都应避免使用或减量使用。并且在用药的同时，密切观察其有无精神神经症状和检测肾功能的变化[9]。在患者抗感染的同时，增加患者的透析频率，有文献报道[10]，对于透析清除率不够的头孢菌素，在用抗生素的同时联合血液灌流治疗，预防更有效。

在维持性血液透析患者应用头孢菌素时，要密切观察患者的语言、行为举止变化，以便早发现、早治疗。维持性血液透析患者在使用抗生素过程中，一旦出现胡言乱语、幻视、谵妄等神经精神症状时，应立即停用可疑药物；同时行生化、血常规等实验室检查，行头颅CT检查，排除脑血管意外以及其它因素导致的神经精神症状。对症治疗，控制惊厥消除脑水肿；同时增加血液透析频率；对于血液透析清除率低、分子量大、脂溶性强、与脂蛋白结合率高的药物，增加血液滤过治疗以及血液透析+血液灌流治疗效果更好[11]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.027

辽宁 110399 辽宁省新民市人民医院 （王维辉）