残角子宫妊娠的治疗探讨

陈静华 陈永华 陈庆缇 程艳琳 沈红琼

残角子宫妊娠的治疗探讨

陈静华 陈永华 陈庆缇 程艳琳 沈红琼

目的 探讨残角子宫妊娠的临床特征、诊断及治疗，以期提高对该病的认知，减少误诊、漏诊和提高疗效。方法 选取残角子宫妊娠患者11例，对其临床资料进行分析。结果 术前正确诊断残角子宫妊娠2例（18.2%），误诊漏诊9例（81.8%），其中娠破裂伴失血休克行急诊手术6例。11例均手术行残角子宫切除及同侧输卵管切除，术后病理确诊为残角子宫妊娠。结论 残角子宫妊娠是一种罕见的特殊部位异位妊娠，发病率极低，容易误诊和漏诊，多在妊娠中期破裂，一旦破裂可致失血性休克，危及生命。B超、MRI及腔镜检查对诊断有重要参考价值。残角子宫妊娠一旦诊断成立，应尽早手术切除残角子宫及同侧输卵管。术中不保留同侧输卵管，以免再次发生输卵管妊娠。对已破裂合并失血性休克者，在抗休克的同时行急诊行手术探查，对未破裂孕早期者行开腹探查手术或腹腔镜手术。

残角子宫妊娠；诊断；手术治疗

残角子宫在临床上少见，残角子宫妊娠更是少见，它是一种罕见的特殊部位异位妊娠，由于发病率很低，临床医生对其诊断及治疗的经验相对缺乏，易导致误诊及漏诊。如不能及时正确的诊断则可能随着病程延长而导致妊娠破裂失血休克甚至危及生命等严重后果。本研究选取仙桃市两所医院收治的残角子宫妊娠11例进行研究，对其诊断及治疗进行分析，总结分析诊疗失败教训与成功经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1998年1月～2013年12月间湖北仙桃市三医院及三伏潭人民医院收治的残角子宫妊娠患者11例，年龄20～33岁，平均（24.7±5.1）岁。其中首次妊娠6例，再次妊娠5例(有剖宫产史2例，人工流产3例)。本次妊娠7～21周。

1.2 病情特点 （1）均有停经史，早期无症状；（2）诊断为早孕行人工流产未见绒毛，术后血HCG持续阳性3例；（3）妊娠破裂出现失血性休克6例，后穹窿或腹部穿刺有不凝固血液。破裂时间在妊娠8～19周；（4）术前B超检查高度怀疑残角子宫妊娠共2例。

1.3 方法 11例均行残角子宫切除加同侧输卵管切除术，对已破裂合并失血性休克者，在抗休克的同时行急诊行手术探查，对未破裂孕早期者行开腹探查手术或腹腔镜手术。

2 结果

本组诊断正确仅2例，误诊漏诊共9例。残角子宫妊娠病灶在左侧7例，右侧4例。全部患者均行残角子宫及同侧输卵管切除。平诊手术5例，术前正确诊断2例，人流术中未见绒毛，术后血HCG持续阳性而行手术探查3例，急诊手术6例。手术原因：因出血休克而手术探查。本组妊娠破裂时间在孕8～19周，内出血量＞1500mL。术后均经病检证实为残角子宫妊娠，全部病例10～15d出院。

3 讨论

残角子宫妊娠是指受精卵着床和发育于残角子宫的特殊异位妊娠，初产妇多见，发病率极低，文献报道发病率占总妊娠的0.71/100000～1.49/100000[1]。本研究统计占同期异位妊娠的0.09%，因发病率低，故易误诊漏诊，其危险性在于残角子宫妊娠一旦破裂可导致大出血，处理不及时可危及生命。

由于胎儿期Müllerian氏管的中下段发育缺陷，在正常子宫旁形成的一个小的子宫附属物即残角子宫。临床分3型：（1）Ⅰ型：残角子宫有宫腔且与外界相通；（2）Ⅱ型：残角子宫有宫腔，但与外界不相通；（3）Ⅲ型：无宫腔。Ⅰ型、Ⅱ型有宫腔，有内膜周期性变化，可以引起残角子宫妊娠，症状明显，而Ⅲ型因无宫腔、无内膜，不能妊娠，无临床症状，但会导致输卵管妊娠。

残角妊娠早期无特异表现，由于发病率太低，不被重视，易误诊，本组误诊漏诊共9例（81.8%）。3例因人流术中未见绒毛，术后血HCG持续阳性，B超显示子宫一侧发现包块而及时手术探查，术后病理证实为残角子宫妊娠。6例残角子宫妊娠破裂，发生率54.5%，出血量均在1500mL以上，伴失血性休克，因处理及时，未危及生命，提示如能早期诊断及早采取措施终止妊娠，则可避免破裂出血。

早期诊断很重要，但残角子宫妊娠术前诊断困难，由于病例数量少，B超医生及临床医生往往缺乏经验，因残角子宫较小，且阴道及宫颈正常，故孕前双合诊检查很难诊断，行B超检查也有一定误诊率。通过本组资料及参考有关文献总结以下几点有助于诊断：（1）有停经史，常见部位未发现妊娠病灶；（2）停经后宫体略大，宫旁肿物与停经月份相当；（3）人流或引产失败，人流术未见绒毛，宫腔探查与月份不符[2]；（4）B超示宫旁包块，胚胎位于正常子宫外，孕囊周围可见肌层回声，与正常子宫的宫腔及宫颈未见相连[3]；（5）B超检查不确定则可借助MRI检查。有文献报道超声诊断敏感性为16.7%[4]，可能与本病发生率低而不易受到B超医生重视有关，总之本病诊断需综合分析。

本组2例患者首次妊娠时在外院行剖宫产，未探查残角子宫，但此次因妊娠破裂出血手术时才发现残角子宫，因此提示：平时在妊娠手术前（开腹或宫腔镜）发现残角子宫，或剖宫产术中探查发现残角子宫时，均应予以切除[5]，以防以后发生异位妊娠的隐患。

若残角妊娠不干预，则通常在中晚期破裂出血，危及生命，有文献报道[6]残角子宫破裂率达89%。由于残角子宫容量小，内膜及肌层发育不良，不能承受胎儿生长发育，常在8～20周发生肌层完全破裂或不完全破裂出血，完全破裂者往往伴有严重的大出血，若能早期发现，并及时处理，则可避免。本组资料提示无1例能妊娠到足月。但有报道[7]，少数可继续妊娠，但以后多发展为胎死宫内，即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。

残角子宫妊娠一旦诊断成立，应尽早手术切除残角子宫，术中不宜保留同侧输卵管，以免再次发生输卵管妊娠[8]。目前开腹仍是残角妊娠破裂首选且安全有效的办法，剖腹探查术视野开阔，便于快速止血及诊断。因残角子宫可能伴有同侧输尿管移位和肾脏畸形，故术中应注意保护输尿管。对早期未破裂较小者可行腹腔镜治疗，但妊娠中后期由于子宫的增大，腹腔操作空间受限，手术难度大，故不建议腹腔镜手术。对于早期未破裂患者，若采用药物治疗，则只能解决本次问题，而残角子宫仍存在，以后仍然有发生残角子宫妊娠的隐患，故不主张单纯药物治疗，仍倾向于手术治疗。

综上所述，残角子宫妊娠少见，易被忽略，提高对本病的认识，加强孕期监护，是减少漏诊误诊及防止破裂出血的关键，一旦诊断明确，应行残角子宫切除并建议将同侧输卵管切除。

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Objective To investigate the clinical features, diagnostic and treatment of rudimentary uterine horn pregnancy, in order to improve the cognition of the disease, reduce misdiagnosis and enhance the curative effect. Methods The clinical date of 11 cases of rudimentary uterine horn pregnancy treated in our hospital from January 1998 to December 2012 were respectively analyzed, and with reference to the relevant literature on the disease to the analysis and summary. Results Preoperative diagnosis of 2 cases of rudimentary uterine horn pregnancy (18.2%), 9 cases were misdiagnosed (81.8%), including pregnancy rupture with hemorrhagic shock in 6 cases of emergency operation. All of the 11 cases of operation for rudimentary horn of uterus resection and ipsilateral salpingectomy. In all cases, the pathology examination conf rmed the diagnosis of rudimentary uterine horn pregnancy. Conclusion Rudimentary uterine horn pregnancy is a kind of special site ectopic rare pregnancy. The incidence rate is extremely low, easy to be ignored and lead to misdiagnosis or missed diagnosis. Mostly in mid pregnancy rupture, rupture can cause hemorrhagic shock, endanger life. Bultrasound, MRI and endoscopic examination has important reference value for the diagnosis. Once rudimentary uterine horn pregnancy diagnosis was established as early as possible and surgery rudimentary uterine horn ipsilateral fallopian tubes, Ipsilateral tubal surgery should not be retained in order to avoid the occurrence of tubal pregnancy again. For rudimentary uterine horn pregnancy has ruptured hemorrhagic shock, anti-shock, while undergoing emergency surgical exploration, For unruptured early pregnancy underwent laparotomy or laparoscopic surgery.

Rudimentary uterine horn pregnancy; Diagnosis; Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.027

湖北 433000 湖北省仙桃市第三人民医院妇产科 （陈静华陈永华 程艳琳 沈红琼） 仙桃市三伏潭人民医院（陈庆缇）