品管圈活动对妇科腹腔镜术后非切口疼痛的影响

刘 淳 于会勇 魏乐伟 陈圆圆 李 昂 郭建玲

近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的腹腔镜手术，在妇科领域被广泛应用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎，而且随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大。由于腹腔镜手术形成的人工气腹和特殊的体位，易导致术后出现恶心、呕吐、腹胀、肩背痛、肋间痛，增加了患者的痛苦。品管圈(QCC)是由同一工作场所的人为了解决工作问题＇突破工作绩效，自动自发地组成一个小团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，解决工作场所发生的问题，达到质量改善之目标［1］。我科2012年7月成立品管圈，以“降低腹腔镜术后非切口性疼痛发生率”为活动主题，对术后患者进行专项护理，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2012年4～6月在我科行妇科腹腔镜手术患者209例为研究对象，年龄17～56岁，平均年龄(37.80±8.50)岁。手术类型为腹腔镜输卵管切除或输卵管切开取胚术79例，腹腔镜单侧附件切除术56例，腹腔镜输卵管伞端成形术27例，腹腔镜卵巢良性囊肿剥除术(除外子宫内膜异位症卵巢巧克力囊肿)47例。其中，发生非切口疼痛的185例，占腹腔手术的88.52%。

1.2 品管圈活动方法

1.2.1 成立品管圈小组 我科于2012年7月成立了品管圈小组，小组共有9名组员，设圈长1名，督导员1名，组员7名。9名组员中副主任护师1名，主管护师3名，护师3名，护士2名;平均年龄(25.40±4.20)岁;学历为大专及本科。在圈会上投票确定“同心圈”为圈名，并制作了圈徽，其寓意是全体护理人员，同心同力，通过对腹腔镜术后患者提供全方位周到耐心的专项护理，降低术后疼痛。

1.2.2 选定主题 “同心圈”全体圈员采用头脑风暴法对选题进行热烈讨论，选定品管圈 活动的主题为“降低妇科腹腔镜术后非切口疼痛发生率”，确定圈徽、小组精神及口号。选题理由论证如下:(1)重要性、必要性方面。腹腔镜手术CO2气腹造成对腹腔脏器和腹壁的牵拉，使患者术后常出现肩部疼痛和膈肌、腹部胀痛，这类非切口术后疼痛甚至超过了切口疼痛，严重影响术后恢复。术后疼痛是机体由疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂性生理反应，随着人们对生存质量要求的提高，对术后舒适的要求也随之增高。如何减轻患者术后的疼痛促进术后患者早日康复，是我们医务人员的责任。(2)可行性、优先性方面。我科采用腹腔镜手术方式比例大，病源充足，且术后非切口性疼痛比较常见。(3)协力性方面。护理部大力支持，响应优质护理服务的号召，保证医疗护理的安全。因此选择“降低妇科腹腔镜术后非切口性疼痛发生率”作为此次活动的主题。

1.2.3 制定活动计划表 制定包括主题的选定、计划拟定、现状把握、目标设定、问题解析、对策拟订、对策实施、效果确认、标准化、检讨改进、成果发表11项内容。

1.2.4 现状分析 通过对文献资料的回顾性分析、运用脑力激荡方法，调查妇科腹腔镜术后非切口性疼痛的护理，了解妇科腹腔镜术后非切口性疼痛的发生率。

1.2.5 目标设定 通过品管圈方法的目标设定公式对妇科腹腔镜术后非切口性疼痛的发生率进行了目标设定，目标值=现况值－改善值(现况值×改善重点×圈能力)。

1.2.6 问题解析 腹腔镜术后患者常出现的肩部酸痛、肋间刺痛、上腹部胀痛等切口疼痛之外的疼痛，称为非切口疼痛，有文献称之为腹腔镜术后疼痛综合征［2］，其发生率为70% ～80%［3］，对于腹腔镜手术患者而言，这种疼痛的程度远远超过术后切口引起的疼痛。国际医学界非常重视疼痛反应，将其列为人类第五大生命体征［4］，疼痛未得到及时、有效地处理会严重影响疾病的治疗、预后和患者的生命质量。本活动小组运用头脑风暴法对腹腔镜术后非切口性疼痛的原因进行解析。目前，非切口性疼痛的机理尚不清楚，一些研究显示与以下因素有关:(1)腹腔镜术后疼痛，尤其是肩肋部疼痛的主要原因是气腹后残余的CO2气体对膈肌神经的直接刺激造成的［5］。(2)残余的CO2所产生的碳酸对隔膜的刺激，随着麻醉作用的消失而凸显出来，并可因气腹压力导致膈肌牵拉，以及术中取头低脚高位造成的肩部受压而加重［6］。(3)气腹后膈肌牵拉上抬直接刺激膈神经。(4)膈肌受牵拉后造成肌纤维的断裂。(5)也有学者认为CO2气腹会损害氧自由基消除系统。(6)社会化及个体因素。

1.2.7 对策拟定及实施 针对要因，全体圈员通过头脑风暴积极寻找改善对策，运用PDCA管理工具，拟定对策并进行改善实施。对策内容为:(1)术中给予患者高流量吸氧，维持血氧饱和度在100%。术后继续吸氧且持续6～8 h。(2)鼓励患者术后在床上进行活动四肢、翻身等轻微活动。(3)术后6 h协助患者取头低脚高卧位;术后第1天开始采取膝胸卧位，每日2次。(4)术后进行肩背部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸。(5)鼓励患者早期下床活动。(6)适当增加纤维素饮食，避免肠胀气、腹胀。

1.3 评价标准 2012年9～12月品管圈实施后与品管圈实施前对圈员们在品管圈工具应用能力、质量意识、问题意识、改进意识、参与意识、团队合作意识等无形成果方面进行评价。评价方式:9名圈员以自评方式评分，每项每人最高分5分，最低分1分，算出并取每项分值的平均值和标准差。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2软件，计量资料采用自身对照的t检验或t'检验，计数资料采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 无形结果 对圈员们在品管圈工具应用能力、质量意识、问题意识、改进意识、参与意识、品管圈成员团队合作意识等无形成果方面进行评价。评价方式:9名圈员以自评方式评分，每项每人最高分5分，最低分1分，算出并取每项分值的平均值和标准差。本次品管圈活动，取得了良好的无形成果，品管圈成员素质显著提高，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表 1。

表1 品管圈实施前后小组成员素质情况比较(分±s)

表1 品管圈实施前后小组成员素质情况比较(分±s)

注:1)为 t'值，2)为 t值

66 ±0.46 2.13 ±0.92 2012 年9 ～12 月 9 4.33 ±0.19 4.79 ±0.40 4.73 ±0.17 4.92 ±0.24 4.30 ±0.51 4.58 ±0.76统计量 11.7511) 12.5532) 22.6212) 9.2921) 11.5322) 6.1592)时间 人数 工具应用能力 质量意识 问题意识 改进意识 参与意识 团队合作意识2012 年4 ～6 月 9 1.79 ±0.62 2.51 ±0.37 2.26 ±0.28 2.54 ±0.73 1.＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 P值

2.2 有形成果 2012年9～12月，在我科行妇科腹腔镜手术患者226例，年龄15～62岁，平均年龄(35.10±11.20)岁。手术类型为腹腔镜输卵管切除或输卵管切开取胚术91例，腹腔镜单侧附件切除术48例，腹腔镜输卵管伞端成形术30例，腹腔镜卵巢良性囊肿剥除术(除外子宫内膜异位症卵巢巧克力囊肿)57例。其中，发生非切口疼痛的84例，占37.17%。

2.2.1 品管圈进步率与目标达成率 根据品管圈的进步率计算公式:进步率=(改善前－改善后)÷改善前×100%，本次品管圈活动进步率达58%;根据品管圈的目标达成率计算公式:目标达成率=(改善前－改善后)÷(改善前－目标值)×100%，本次品管圈活动目标达成率高达96.67%。

2.2.2 本次品管圈活动小组前后妇科腹腔镜术后非切口性疼痛的发生率比较见表2。

表2 品管圈活动小组前后妇科腹腔镜术后非切口性疼痛的发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 护理干预在妇科腹腔镜术后非切口性疼痛的影响 在品管圈活动实施前，圈员对妇科腹腔镜术后非切口性疼痛的发生率和护理现状进行了调查，采用头脑风暴对其进行要因分析及论证，并制定了品管圈活动对策，通过有针对性的护理干预，最终取得了品管圈活动目标的良好效果。

3.2 开展品管圈活动提高了护士工作的积极性 品管圈活动的特点是被授予一定权利的一个小组，每个人都有参与决策和解决问题的机会，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，达到提高护理质量的目的［7］。因此，护士能积极参与对存在的工作缺陷进行原因分析，制度改进措施并落实，使护士有被尊重、被认可、自我实现的成就感，从而激发了工作的热情。

综上所述，本次品管圈小组活动取得了良好的有形成果和无形成果，使腹腔镜术后非切口性疼痛发生率降低，减少了患者的痛苦，提高了护理质量，产生了良好的社会效益。

［1］ 金兴海.基层医院急腹症的临床诊断分析［J］.中国社区医师(医学专业)，2011，13(29):104.

［2］ 刘慧芳，贺海霞.热熨联合康复操预防妇科腹腔镜术后疼痛综合症78例［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11(13):8－9.

［3］ 丁荣英，姜慧萍，陆美英.早期下床活动和膝胸卧位对宫外孕腹腔镜术后非切口疼痛的影响［J］.护理与康复，2012，11(5):458－459.

［4］ 孙建华，牛菊敏，史玉林.妇科腹腔镜术后疼痛的相关因素分析［J］.当代医学，2011，17(6):35 －36.

［5］ 张岩青.探究体位改变对妇科腹腔镜手术后非切口疼痛的影响［J］.求医问药(学术版)，2013，11(2):402 －403.

［6］ 姚启娥.妇科腹腔镜术后非切口疼痛的护理进展［J］.当代护士(学术版)，2012(2):7 －9.

［7］ 姚智萍.品管圈活动在糖尿病护理风险管理中应用效果的观察［J］.护理与康复，2011，10(4):347 －348.