原发性失眠症不同证型与焦虑、抑郁评分的关联性研究*

刘晓辰　张　蓉　杨云霜

中国人民解放军第二炮兵总医院(北京 100088)

原发性失眠症不同证型与焦虑、抑郁评分的关联性研究*

刘晓辰张蓉杨云霜△

中国人民解放军第二炮兵总医院(北京 100088)

目的：探讨原发性失眠症不同证型与焦虑、抑郁自评量表的关联性。方法：收集原发性失眠症病例225例，采用《原发性失眠症中医辨证分型调查评定量表》逐一辨证分型，同时填写焦虑(SAS)、抑郁自评量表(SDS)，运用统计学方法分析其相关性。结果：肝火扰心证组的SAS标准分明显高于其他证型；肝火扰心证组和心肾气阴两虚证组的SDS明显高于心脾两虚证组、肝胆湿热证组等7组证型；肝肾阴虚证组SDS标准分高于心脾两虚证组、肝胆湿热证组等5组证型。结论：原发性失眠症中医证型与焦虑、抑郁具有一定的相关性，其中，肝火扰心证患者具有明显的焦虑、抑郁表现，心阴虚或肾阴虚抑郁程度严重，气虚或血虚情绪变化轻微。

原发性失眠症(primary insomnia，PI)，为一种常见睡眠障碍性疾病，属于中医学“不寐”的范畴，其因机证治迥异，罹患抑郁症、焦虑症的风险约为健康人群10倍[1]。焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)广泛用于临床情绪状况的测评。而焦虑、抑郁评分是否与原发性失眠症中医证型之间存在直接关联，目前国内尚未有相关报道。本研究通过应用《原发性失眠症中医辨证分型调查评定量表》对其进行中医辨证分型，并当场完成SAS、SDS量表，希望能从临床调查数据比较分析中对临床治疗原发性失眠症提供相应的理论依据，从而保证中医诊疗的有效性，现报道如下，以供同道们研讨。

临床资料选取2013年10月～2014年3月来中国人民解放军第二炮兵总医院中医与康复医学科门诊就诊的原发性失眠症患者共225例作为研究对象，其中男性117例，女性108例；年龄20～80岁，平均46.89±15.55岁。调查测试对象的一般临床资料：性别、年龄、学历、婚况无统计学意义，具有可比性。

纳入标准所有病例符合中华人民共和国卫生部颁布制定的《中药新药临床研究指导原则—治疗失眠的临床研究指导原则》和第3版《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)中原发性失眠症诊断标准：以入睡困难(超过30min)或睡眠维持困难或早醒、易醒(夜醒两次或以上)为主诉；起病至少已达4周，并且每周至少发生3次；由睡眠紊乱所引起明显社会功能受损或日间缺睡引起苦恼；极度关注睡眠结果，不满睡眠的质量和数量，主观的优势心理作用观念，表现为易激惹、焦虑心烦、坐立不安等并持续4周以上；男女性别不限，年龄20～80岁；具有小学文化程度[2]。排除各种躯体全身性疾病、药物或酒精等医学问题；发作性睡眠性疾病、生物节律睡眠紊乱、与呼吸相关的睡眠障碍；重度焦虑抑郁等精神障碍或外界环境干扰等造成的继发性失眠者。

研究方法《原发性失眠症中医辨证分型调查评定量表》该问卷是由本课题组根据国家卫生部颁布《中药新药临床研究指导原则》、《中医临床诊疗术语证候部分》、《中医基本虚证、实证辨证诊断参考标准》和高等医学院校七版教材《中医内科学》诊断标准制定，并结合近现代文献研究、临床验证和专家研讨等方式，经过对不寐中医证候的概念操作化、量表类型与结构的确定、构建条目池及筛选修订条目，信效度检验等一系列步骤，最终研制成囊括原发性失眠症76种证候的中医辨证分型调查量表[3]。采用病例组观察的研究方法，上述患者在15 min内当场完成《原发性失眠症中医辨证分型调查评定量表》的填写，同时完成SAS、SDS两种自评量表以评价其焦虑、抑郁情绪状态，收集整理相关数据。

统计学方法临床资料收集完毕后，试验数据采用统计软件SPSS 19.0进行统计学处理和分析，计量资料采用平均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)。所有统计数据以P<0.05为有统计学差异，P<0.01为有显著性差异的界限。

研究结果中医辨证分型与SAS评分的关联性原发性失眠症患者中医证型与SAS标准分关系。在76种原发性失眠症中医证型共见19个主要证型。从表1可看出，肝火扰心证组SAS标准分明显高于其余18组证型(P<0.05)。气血两虚证组SAS标准分低于肝郁脾虚证组、心肾不交证组、肝胆湿热证组、心肾阴阳两虚证组、肝火扰心证组(P<0.05)。心胆气虚证组和肝郁血虚证组的SAS标准分均低于心肾不交证组、心肾阴阳两虚证组、肝火扰心证组(P<0.05)。

中医证型与SDS标准分关系肝肾阴虚证组、肝火扰心证组、心肾气阴两虚证组SDS标准分均明显高于其余各组，阴虚火旺证组、气血两虚证组、肝郁血虚证组3组SDS水平偏低。其中，肝肾阴虚证组SDS标准分高于心脾两虚证组、肝胆湿热证组、阴虚火旺证组、气血两虚证组及肝郁血虚证组，具有统计学意义(P<0.05)。肝火扰心证组SDS标准分高于痰热扰心证组、肝肾阴虚阳亢证组、心脾两虚证组、肝胆湿热证组、心肝血虚挟瘀证组、阴虚火旺证组、气血两虚证组及肝郁血虚证组8组，具有统计学意义(P<0.05)。心肾气阴两虚证组SDS标准分高于肝郁脾虚证组、痰热扰心证组、肝肾阴虚阳亢证组、心脾两虚证组、肝胆湿热证组、心肝血虚挟瘀证组、阴虚火旺证组、湿热困脾证组、气血两虚证组，具有统计学意义(P<0.05)。

组 别中医证型n评分1肝郁脾虚证3146.65±7.312痰热扰心证2945.47±5.533肝肾阴虚阳亢证2344.73±8.924心脾两虚证1945.59±9.695心肾不交证1748.24±9.766肝胆湿热证1547.42±7.317肝肾阴虚证1445.27±6.418心肝血虚挟瘀证1145.80±9.339心肾阴阳两虚证1048.63±5.3510阴虚火旺证943.75±6.9011湿热困脾证942.64±4.3512肝火扰心证860.16±10.6613气血两虚证739.11±9.8314心肝气血两虚证645.00±7.6215心阴虚火旺证447.50±6.7716心肾气阴两虚证445.94±5.4417心肝气虚血瘀证445.31±6.8818心胆气虚证338.33±1.9119肝郁血虚证236.25±1.77

组 别中医证型n评分1肝郁脾虚证3154.84±8.212痰热扰心证2952.28±5.493肝肾阴虚阳亢证2350.27±12.964心脾两虚证1948.36±8.615心肾不交证1753.46±11.646肝胆湿热证1547.67±7.447肝肾阴虚证1462.41±8.258心肝血虚挟瘀证1145.34±12.469心肾阴阳两虚证1052.25±12.2210阴虚火旺证945.83±6.5611湿热困脾证952.64±1.7112肝火扰心证866.09±6.2513气血两虚证743.75±6.7714心肝气血两虚证653.13±8.1715心阴虚火旺证461.88±12.9316心肾气阴两虚证465.63±2.1717心肝气虚血瘀证449.38±12.1018心胆气虚证344.58±4.0219肝郁血虚证240.00±1.77

讨论国外报道47%以上的慢性失眠症患者存在严重性抑郁症、广泛性焦虑等心境恶劣的精神障碍的诊断，且焦虑、抑郁症状约占失眠症患者总数24%[4]。本次研究结果再次印证原发性失眠症与精神情志紧密关联。由此为肝郁是导致原发性失眠症的重要因素提供客观理论支撑及循证学依据，且发现原发性失眠中医证候分型与SAS、SDS评分量表间确实存在密切关联。本次研究中，肝郁脾虚证、肝火扰心证与肝郁血虚证均具有肝郁气滞的相同病机，若将此三种证型合并，则“肝郁”证候所占比例最高，这与目前学界所认为“肝郁”是失眠症第一位致病因素所述相一致[5]。

在本次观察中，实证不寐中肝火扰心证组的SAS、SDS水平均偏高，提示该证型焦虑、抑郁程度明显偏高的态势，考虑原发性失眠症中医证型与SAS、SDS此二者情绪自评量表间存在一定的关联性，这与Belleville G等报道,失眠症患者者多伴随有情绪活动障碍,特别以焦虑、抑郁、紧张及易激惹症状等为主所述一致[6]。究其原因，肝木喜条达而恶抑郁，若肝失疏泄，郁结气滞，必然会引起情绪变化，正如《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也”。另肝为心之母，情志失调，气郁为患，通达失调，化火上炎，母病及子，木火相扰，伤阴耗血，心失濡养，魂不安藏；或肝火亢旺，炼液成痰，气血滞涩，经络受阻，瘀血内生，占居神位；或肝火作祟，相火妄动，上扰君火，二火相煽，肝肾俱损，神失静藏，皆发不寐，可见治疗该病除养肝血、滋肝阴以柔肝外，疏肝是亦为其必不可少的治法，从而验证“疏肝”之法在调治不寐中的重要性，为临床治疗提供了理论依据。

虚证不寐中心、肾阴虚证或等患者SDS水平偏高，提示心阴不足或肾阴亏虚抑郁程度严重。心主神明和血脉，藏神主神明，其志在喜，悲忧伤心，暗耗营阴；肾主骨而生髓，纳气主水,肾精化气，生髓充脑，肾阴不足，五脏皆损，亦损心阴。寐虽由心，必赖肾水上滋于心，心火下温于肾，则精与神合，阳入于阴，水火互济，自然安寐。如心血亏虚，血循乏源，心神难安，百骸失濡，发为心悸、不寐、盗汗等病证。刘梅颜等研究也认为心血管疾病与抑郁症有明显的关系,又因肝肾阴亏，肾水乏源，难济于心，心火独炽，营血亏耗，魂浮腾越，精神失合，故不得眠[5]。腰为肾府，封藏失职，髓海空虚，故见腰膝酸软乏力、夜尿频多；脑为髓海，肾虚髓不上荣，则髓海空虚，致头晕、目眩、耳鸣、腰痛等症。处方用药上多依养心补肾之法，使水火相济，阴阳交泰，神静安寐，多以六味地黄丸为底方加减。

气、血虚证等SAS、SDS水平均偏低，上述患者多为心脾气血和肝血虚，情绪障碍程度相对较轻。虚证失眠主要因阴亏于内，阳浮外盛，营阴内虚，敛守失司，阴阳失交，心失奉养，髓海空虚，神魂难归，寤寐失常；或谋思不遂，中焦壅塞，损伤心脾，心化赤乏源，脾虚湿滞，故不得眠；或经脉失荣，脏腑功能受限，皆可发病。又因存在气、血、津、液不同程度的亏耗，物质基础匮乏难成实邪，未伤及致焦虑抑郁状态，故治疗方面尤以补气养血安神为妙。但在本研究中，虚证各组病例量偏少，且未涉及处方用药等临床疗效观察，亟待进一步扩大样本量后再深入研究。目前认为原发性失眠症伴发焦虑症患者在日间处于一种病态高觉醒状态,原发性失眠症患者睡眠质量愈差，其焦虑或抑郁情绪愈严重，临床症状程度愈重[7]。由此可见，原发性失眠症的睡眠质量与焦虑、抑郁互为影响因素。

由于此次研究所纳入样本量较少，结论的代表性、外推性尚存在一定的不足，在今后研究中，将继续扩大临床病例数量，进行多中心大样本量收集，以期更加深入评价原发性失眠症中医证型与测评情绪状况之间的联系，进而更好地指导临床诊疗。

[1]Abe Y.Fatigue as a core symptom of insomnia [J].Innov Clin Neurosci,2012,9(2): 10-11.

[2]中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南:山东科学技术出版社，2010：94．

[3]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:146-152.

[4]Reddy MS,Arindam C.“Comorbid” insomnia [J].Indian J Psychol Med,2011,33 (1): 1-4.

[5]刘梅颜，姜荣环．冠心病患者合并情绪问题的中西医结合干预研究[J]．中国中西医结合杂志，2013，33(6)：849-851．

[6]Belleville G,Cousineau H,Levrier K,et al.Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety [J].Clin Psychol Rev,2011,31(4): 638-652.

[7]严晓丽.失眠症传统论治与从肝论治的临床观察[J].陕西中医,2012,33 (2): 176-178.

(收稿2015-01-12；修回2015-03-10)

Research on primary insomnia syndrome differentiations of traditional

Chinese medicine and the relevance with the anxiety depression score Chinese People's Liberation Army Second Artillery General Hospital (Beijing 100088)

Liu XiaochenZhang RongYang Yunshuang

Objective: It analyzes the correlation of primary insomnia syndrome differentiations of TCM with SAS and SDS.Methods: Collected 225 cases of primary insomnia patients.Used the“primary insomnia syndrome differentiations of traditional Chinese medicine scale”each syndrome type,simultaneously filled anxiety (SAS),self-rating depression scale (SDS),then use of statistical methods to analyze the relationship between them.Results: The syndrome of liver disturbed by liver-fire,SAS standard score of patients was obviously higher than other syndromes.Both the syndrome of liver disturbed by liver-fire and the heart and kidney Qi deficiency the scores were significantly higher than the syndrome of deficiency of both heart and spleen,etcetera 7 groups of syndromes type.The scores of liver kidney Yin deficiency syndrome were higher than the syndrome of deficiency of both heart and spleen and the syndrome of liver and gallbladder damp heat,etcetera 5 groups of syndromes type.Conclusion:There is a close connection between primary insomnia syndrome differentiations of TCM and anxiety and depression.Among them the patients of liver disturbed by liver-fire syndrome showed obviously anxiety,depression.The patients of heart Yin deficiency or kidney Yin deficiency had severe depression degree.The patients of Qi deficiency or blood deficiency showed tiny mood changes.

InsomniaAnxiety disordersDepression@Traditional Chinese medicine syndrome

*首都临床特色应用研究专项(Z151100004015190)

△通讯作者

失眠症焦虑症抑郁症@中医证候

R256.23

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.026