大剂量生黄芪对慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及预后的影响

孙 腾 徐 坡

江苏省靖江市中医院 (靖江 214500)

大剂量生黄芪对慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及预后的影响

孙 腾 徐 坡

江苏省靖江市中医院 (靖江 214500)

目的：探讨大剂量生黄芪对COPD患者呼吸肌肌力及预后的影响。方法：选取江苏省靖江市中医院ICU的52例机械通气COPD患者，随机分为两组，对照组在常规治疗下予正规营养支持(肠内营养+静脉营养)；治疗组在对照组的基础上予大剂量生黄芪浓煎后取汁50mL鼻饲，3次/d，比较两组血清LDH、BUN，血气分析，以及MIP、MEP、脱机时间、脱机成功率。结果：治疗组的MIP、MEP、脱机成功率均明显高于对照组，治疗组脱机时间明显少于对照组。结论：大剂量生黄芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及预后的作用。

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一种慢性进行性气流受限的疾病，主要累及肺脏。COPD患者大多存在着不同程度的呼吸肌疲劳，这是导致COPD加重的主要原因。重度呼吸肌疲劳的COPD患者，需要机械通气，且往往难以脱机。因此若能有效减轻呼吸肌的疲劳，增强患者呼吸肌的力量，对COPD患者的康复将有重大意义，动物研究发现，黄芪具有明显的抗疲劳作用，且呈现出一定的剂量依赖性[1]。在运动医学领域，黄芪的抗疲劳作用早在1995年，文镜等的研究中就已经得到证实，近年来我院的相关研究也证实了在COPD机械通气发生呼吸机相关肺炎(VAP)的患者中有明显治疗效果[2]。我院ICU近年收治多例COPD呼吸衰竭的患者，发现很多因呼吸肌疲劳导致拔管失败或者短时间内二次插管。鉴于此，我科根据益气培元之则，应用大剂量生黄芪配合西医治疗COPD进行机械通气且伴有呼吸肌疲劳的患者，取得很好的效果，现特予以总结，以飨同道。

临床资料 选择2012年8月～2013年12月在靖江市中医院ICU住院治疗的COPD进行机械通气且伴有呼吸肌疲劳的患者52例，随机分为两组。治疗组27例，男21例，女6例；年龄5l～73岁，平均63.8±7．7岁；病程4～16年，平均7．9±3．7年。对照组25例，男20例，女5例；年龄50～72岁，平均62.1±8.3岁；病程3～14年，平均6.9±3.8年。两组的一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准 所有患者均符合中华医学会重症医学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》中AECOPD患者行有创正压通气的适应证标准[3]。

排除标准 既往有神经肌肉疾病影响呼吸肌功能，如重症肌无力等；有右心功能不全失代偿期的患者；有气胸、支气管扩张、胸腔积液、肺间质纤维化等引起呼吸肌疲劳的其他慢性肺部疾病者。

治疗方法 对照组：机械通气、抗感染、化痰、肺泡表面活性物质、解除支气管痉挛及营养支持等常规治疗。治疗组：在对照组基础上加用中医之“益气培元法”治疗。给予生黄芪120g，陈皮8g，由医院制剂室统一浓煎后，每日1剂，分3次鼻饲，每次50mL,疗程7d。

疗效标准 两组患者均于常规治疗开始时测定血气分析乳酸脱氢酶(LDH)、尿素氮(BUN)、最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)等指标，经治疗一周后复查以上所有指标并进行比较，同时观察患者的脱机成功率以及28d内再次呼吸衰竭的发生率。

统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据，正态分布的计量资料组间比较选用t检验。受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(AUC)比较，以双侧α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 血气分析在治疗前后的比较 从表1中可见，两组患者在治疗前的血气分析上并没有差异，其PH、PaCO2、PaO2/FiO2、Lac在两组患者间比较均P>0.05，而治疗后两组患者的血气分析比较，其PH差异不具有统计学差异，而二氧化碳分压(PaCO2)、氧分指数(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)之间的差异是有统计学差异的(P<0.05)；但两组患者的治疗前后比较，其血气分析的各项指标之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 血气分析比较

注：治疗前后对比，△P<0.05；治疗后与对照组对比，▲P<0.05

治疗前后LDH、BuN、MIP、MEP以及脱机时间和脱机成功率 从表2可见，两组患者在治疗前其LDH、BUN、MIP、MEP均无统计学差异(P>0.05)；而治疗后与治疗前相比(P<0.05)；治疗后治疗组的各指标与对照组相比(P<0.05)，尤其脱机时间明显减少，脱机成功率明显升高(P<0.05)。

表2 治疗前后LDH、BUN、MIP、MEP以及脱机时间和脱机成功率的比较

注：治疗前后对比△P<0.05；治疗后与对照组比较，▲P<0.05

各指标对预后影响的ROC曲线下面积分析比较 根据Swets标准，从表3可以看出，PaCO2的AUC<0.5，说明对预后没有判断价值；PaO2/FiO2的AUC为0.571，对预后的判断价值比较低；MIP的AUC为0.816.说明对预后有一定的判断价值；而MEP的AUC则高达0.938，说明MEP对预后有较高的判断价值。

表3 各指标对预后影响的ROC曲线下面积分析比较

讨 论 呼吸肌疲劳(respiratory muscle weakness,RNW)是指呼吸肌在承担负荷时所产生的收缩力和(或)收缩速度能力的降低。引起呼吸肌疲劳的原因很多，概而言之，主要包括呼吸肌本身的疾病或问题以及外界因素的影响两大方面，具体来讲可能有呼吸中枢驱动能力下降，肌肉初长及形态发生了改变，神经、肌肉的病变，代谢紊乱，能量供应不足等[4]。而相对于COPD患者所产生的呼吸肌疲劳，则可能同时存在了初长和形状改变、肌肉萎缩、能量不足、负荷过重和相对性的呼吸中枢驱动不足等因素。由于呼吸肌疲劳是导致COPD患者慢性呼吸衰竭最根本的原因，也是COPD反复入院甚至致残、致死的重要因素，因此近年来中西医学界对COPD患者呼吸肌疲劳的研究越来越重视。

在祖国传统医学中，COPD可归属于“喘证”、“肺胀”一类疾病的范畴，而呼吸肌疲劳多由久咳久喘发展而来，当分属于“虚喘”、“喘脱”之证。祖国医学认为，COPD呼吸肌疲劳之病机与肺脾肾三脏之气虚弱有关，特别与胸中宗气的亏虚以及下陷有关。宗气，是人体后天根本之气，又称之为大气，乃由肺吸入之自然清气与脾胃吸收转输而来的水谷精气相合而成。故宗气之虚为呼吸肌疲劳之根本，而要改善呼吸肌疲劳就要从肺和脾两方面来调理。脾主运化,是气血生化之源，肺主呼吸之气，亦主一身之气，两者之间相辅相成，共同影响宗气的生成，而宗气的盛衰则和COPD患者的呼吸肌疲劳直接相关。换言之，宗气盛则呼吸肌力强，呼吸肌疲劳情况可以得到改善。中药黄芪，取自于豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根，具有补气升阳、益卫固表之功效，主治气虚乏力、中气下陷等证。《本草求真》 ：“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”。《本经疏注》 ：“黄芪，直入中土而行三焦，故能内补中气”。近年动物实验结果表明，黄芪提取物可明显提高大鼠的运动耐力，且呈剂量依赖性。黄芪提取物可明显提高机体耐力，这与加快乳酸、尿素氮和氧自由基等的清除相关。

血乳酸是糖无氧酵解的终末产物，血乳酸的堆积是导致肌肉疲劳的重要原因。研究表明运动时乳酸在肌肉局部的堆积和肌力是呈显著负相关的,而LDH的活性升高可以加快乳酸的清除。再者，当组织损伤或细胞膜的通透性发生改变时，细胞内LDH逸出，导致血浆中的LDH浓度明显升高。从本研究中可以看出，治疗组使用大剂量生黄芪后，患者的血清乳酸和LDH水平较使用前明显降低，有统计学差异，说明大剂量生黄芪可以减少无氧酵解，减少乳酸在肌肉的堆积，提高机体的耐力。血清BUN是反映蛋白质分解代谢的主要指标，其含量随着运动负荷的增加而增加，机体对负荷的适应能力越差，血清尿素氮的增加就越明显[5]。从本实验中可以看出，治疗组经使用大剂量生黄芪后，患者的血清尿素氮水平明显下降，有统计学差异。说明大剂量生黄芪可以加快尿素氮的清除，延缓疲劳的发生。

呼吸肌肌力的测定对于检测RMW和确定其严重度是一种有用的方法，并对预测撤机及撤机后的结局具有重要作用[6]。我们选用的测定方法是对患者的最大呼吸压的测定，测定方法采用阻塞法，在患者用力吸气时，阻塞气管插管，用压力表记录气管内的压力。鼓励患者作最大用力呼吸，并重复上述动作以获取可重复的测定值。通过本研究可以看出，治疗组患者的MIP和MEP较对照组有显著增加，差异具有统计学意义，且两组患者的脱机时间上有显著差异，脱机成功率亦有显著差异，说明大剂量生黄芪可以增加患者的呼吸肌力，提高机体耐力，改善呼吸肌疲劳，改善预后。 从本研究中各指标对预后影响的ROC曲线下面积分析比较更可以看出，MIP和MEP较血气分析的结果对预后的判断更有价值，尤其是MEP，其AUC高达0.938，根据Swets标准，AUC>0.9，则对诊断有较高的准确性。因此，MEP可以作为判断COPD呼吸机疲劳的指标。

综上所述，在COPD呼吸肌疲劳的患者中，大剂量生黄芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及预后的作用。这其中除了黄芪的抗疲劳作用外，也体现了其正性肌力作用，或者还和黄芪的抗炎、提高免疫力以及加快血清和骨骼肌中自由基的清除等相关。当然本研究样本量小，研究时间尚短，可能存在结论的片面性，将来仍需进一步大样本的对照研究。

[1] 沈秀娟，周 倩，孙立立，等．黄芪蜜炙及配伍对小鼠抗疲劳和耐缺氧作用影响的比较[J]．山东中医杂志，2014，33(6)：475-477.

[2] 徐 坡，孙 腾．大剂量生黄芪配合西药治疗呼吸机相关性肺炎疗效观察[J]．陕西中医，2014，35(10)：1282-1284.

[3] 中华医学会重症医学分会．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：1-10.

[4] 刘振宇， 张晓辉， 陈 万，等．负压-常压疲劳恢复过程中血乳酸、肌酸激酶等指标的特征分析[J]．山东体育科技，2014，36(5)：76-79.

[5] 顾为莉，陈荣昌．慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能和生活质量与BODE指数的相关性[J]．广东医学，2013，34(8)：1244-1246.

[6] Tzanis G，Vasileiadis I，Zervakis D，et al．Maximum inspiratory pressure,a surrogate parameter for the assessment of ICU-acquired weakness[J]．BMC anesthesiology,2011，11：14.

(收稿2014-12-30；修回2015-03-10)

肺疾病，慢性阻塞性/中西医结合疗法 呼吸肌 @生黄芪

R256.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.010