生血汤治疗老年人特发性血小板减少性紫癜临床观察

王 辉 陈 琳

西安市中医医院(西安 710021)

生血汤治疗老年人特发性血小板减少性紫癜临床观察

王 辉 陈 琳

西安市中医医院(西安 710021)

目的：观察生血汤治疗老年人特发性血小板减少性紫癜的临床疗效。方法：治疗组给予生血汤口服治疗，对照组给予维血宁治疗。结果：治疗组疾病治疗结果及症候疗效结果较对照组有差异(P<0.05)。结论：生血汤治疗特发性血小板减少性紫癜有良好效果，且能提高患者的生活质量，并且无明显副作用。

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是由于血小板过度破坏，以致在临床上有广泛皮肤粘膜及内脏出血的症状，在化验上有血小板减少，血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现，骨髓检查有骨髓巨核细胞发育成熟障碍为特征的一组免疫介导的出血性疾病。其发病率约为8～10/10万人口，临床可分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，发病前1～2周有上呼吸道感染史，一般为自限性，约80%的患儿在6个月内自愈；后者多见于成人，病前无明显的病毒感染或其他疾病史，常隐匿起病，多缓慢发展，在成年女性发病率高于男性，且近10年来65岁以上高龄人群发病率明显增高，以散在的皮肤出血点及较轻的出血症状，如鼻出血、牙龈出血等为首发症状，紫癜及出血点可出现在全身任何部位的皮肤或黏膜，以双下肢及双侧上肢远端常见。有些患者甚至在体检时发现血小板降低，并无临床症状。西医以抑制血小板的破坏，减轻出血症状为原则，又不因治疗而引起严重不良反应为主要目的，常用药物为糖皮质激素，如无效或有激素禁忌症者，则可给予免疫球蛋白或丙种球蛋白治疗，必要时可脾脏切除或加用免疫抑制剂，但临床效果有限且副作用大，特别是对于老年患者来说常合并冠心病、糖尿病、高血压等在治疗中难度更大，中医在治疗本病时效果好，因此笔者广泛阅读经典古籍结合药物现代药理，自拟生血汤，治疗自2009年1月～2015年4月确诊为IPT的患者，现将结果报道如下。

临床资料 ITP的诊断以排除性诊断为主，其要点归纳如下：①查血常规时最少2次提示血小板计数减少，血细胞其他形态无异常；②伴有广泛出血性改变，可或涉及及皮肤、粘膜、内脏；③脾脏无明显增大;④骨髓穿刺结果提示骨髓象中巨核细胞数正常或增多，并伴有成熟障碍;⑤给予激素治疗或脾切除治疗有效;⑥已经排除继发性血小板减少症(如再障、MODS、脾亢、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少症等疾病)。ITP患者的出血与血小板计数息息相关，血小板数在20～50×1012/L之间外界轻度刺激即可引起出血，也有部分病人表现为自发性出血，如四肢瘀点、瘀斑、鼻出血等，血小板计数小于20×1012/L，引起内脏出血机率大，血小板数小于10×1012/L，则易出现颅内出血，甚至危及生命。ITP的治疗应分情况选择治疗方式。对于血小板计数大于50×1012/L的患者，如无明显出血倾向建议定期复查血小板计数，观察全身有无出血倾向；血小板计数介于(20～50)×1012/L之间，则需评估临床表现、出血程度及风险，大多需要药物治疗；血小板小于20×1012/L者则应立即采取强有力的治疗措施减少出血。选取病例均为50岁以上，符合ITP诊断标准，且患者血小板计数在20×1012/L以上，表现为皮肤粘膜出现瘀斑、瘀点，不伴有内脏出血，全部病例均来自于我院2009年01月～2015年04月的老年病科住院及门诊病例，其中男62例，女18例；年龄50～60岁12例，61～70岁38例，71～80岁28例，80岁以上2例；病程1～8年。

治疗方法 生血汤方组成：黄芪60g，紫草30g，生地、地榆各20g，茜草、 仙鹤草、丹参各15g，白术、党参、 丹皮各12g 。加减：气虚重者，加红参15g补气摄血；伴血虚者，加阿胶、熟地、当归各15g，白芍20g养血补血；伴肝火旺者，加龙胆10g，夏枯草30g，栀子15g以清肝泻火；伴阴虚者，加玄参、龟板、知母、女贞子、旱莲草各15g养阴清热止血；热壅胃肠，腹胀、便秘者，加大黄、栀子各10g，芒硝6g，厚朴15g；邪热阻滞经络，关节肿痛者，加秦艽、豨莶草各15g，白芍10g清热舒筋；潮热可加地骨皮15g，白薇、银柴胡各10g清退虚热；肾气不足、腰膝酸软者，加桑寄生、杜仲、菟丝子各15g补益肾气；盗汗多者，加五味子15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g收敛止汗；日久兼阳虚者，加淫羊藿、巴戟天、鹿角霜各15g以温补肾阳。

治疗组40例给予上方，水煎约300mL，分早晚两次口服，对照组给予维血宁 10mL,1d3次口服，疗程3月，停药后随访半年。

疗效标准 疾病疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中特发性血小板减少性紫癜疗效判定标准[1]。显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续三个月以上，持续两年以上无复发者为临床治愈；良效：血小板升至50×1012个/L以上或较原水平上升30×1012个/L，无或少出血症状，持续三个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续两周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善。

症候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中特发性血小板减少性紫癜症候判定标准[1]。痊愈：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征有好转，症候积分减少≥70%，无效：中医临床症状、体征无明显改善，或有加重，症候积分减少不足≥30%。总有效率(%)=(总例数-痊愈、显效、有效例数总和)/总例数%。

治疗结果 80例经治疗3个月后，脱失病例，治疗组2例，对照组3例。

表1 2组治疗效果比较

注：△表示P<0.05，有显著性差异

表2 2组症候疗效结果比较

注：△表示P<0.05，有显著性差异

讨 论 血证是指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤的一类出血性疾病，从口鼻诸窍而出则咯血、吐血、衄血，泄于前后二阴则尿血、便血，渗出于肌肤则发为紫斑，紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作[2]。血证是涉及多个脏腑组织，临床常见，中医学对血证的病因、病机及治疗原则具有系统而有特色的理论认识，经过多年临床实践，积累了丰富的临床经验，形成了许多有效的治疗方药，对多种血证特别是轻至中度的出血，均能获得良好的疗效。

《内经》的许多篇章对衄血、咳血、血溢、溺血、血泄、呕血、溲血、便血等病证作了记载[3]；《景岳全书·血证》对血证的内容系统、详尽的归纳总结，认为出血的病机多为为“火盛”及“气虚”两个方面。常见病因为感受外邪、忧思气结化火、饮食不节、饮酒过多、劳倦过度导致心、肝、脾、肾气阴的损伤，其共同的病机为火热熏灼、迫血妄行及气不摄血、血溢脉外两类；在治则上，张景岳总结治疗血证大法为“治火、治气、治血”三个原则。治火，火热熏灼，伤及脉络，血溢脉外是血证最常见的病机，但应辨别实火与虚火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；治气，气为血之帅，气能摄血，血与气密切相关，实证当清气降气，虚证当补气益气；治血，应根据辨证选择凉血止血、化瘀止血或收敛止血。对于老年患者来讲，以气虚为本，男性多兼阴虚，女性多兼阳虚，火热、瘀血为标，高龄体衰，脏腑机能减退，经气衰减，不能摄血，导致血液溢于肌肤，加之长期劳倦，肝肾损伤，阴虚火旺，迫血妄行致血溢脉外而致出血，出血之后，离经之血未排出而留于体内，蓄结成瘀血，加之气虚鼓动无力，不能推动血行，瘀血内生，故瘀血亦能导致出血。故治疗老年性ITP患者应补气摄血，凉血消斑为主，依据阴阳偏颇及邪实盛衰佐以滋阴、温阳及活血药物。方中黄芪，性甘，微温，归肺、脾、肝、肾经，重用60g为君意在补气摄血；白术，味苦，甘，性温，归脾、胃经，健脾益气助黄芪补气；党参，味甘，性平，补中益气、健脾养血，治一般虚证，可代替人参使用；紫草，性苦，寒，凉血，活血，清热，为治疗紫斑要药，药理研究指出紫草对溶血小板激活因子乙酞转移酶有抑制作用，从而减少血小板破坏；生地，甘，寒，归心，肝，肾经，清热凉血，养阴生津，现代研究提示生地有抗凝血酶、缩短血液凝固时间的作用；丹皮，味苦、辛，微寒，归心、肝、肾经，清热凉血，活血散瘀；地榆，苦、酸、涩，微寒，凉血止血，药理学研究地榆中鞣质含量较高，可促进血小板聚集，加速凝血；茜草，苦寒，归肝经，凉血活血，祛瘀通经，药理学显示凝血酶原时间及部分凝血活酶时间缩短，有明显的促进血液凝固作用，可纠正肝素所引起的凝血障碍；仙鹤草，苦，涩，平，归心、肝经，收敛止血，近期报道提示有促凝血作用；丹参味苦，微寒，归心、肝经，活血行气，化瘀凉血，与诸药配伍有止血而不留瘀的优点。本研究依据老年患者的体质及发病特点，自拟生血汤无论从症状缓解及化验指标上均有明显改善，大大提高患者生活质量。

[1] 国家食品药品监督管理总局．中药新药临床研究指导原则[S]．北京:中国医药科技出版社，2003:182-184 .

[2] 文鸿光.加味八珍汤联合小剂量醋酸泼尼松片治疗特发性血小板减少性紫癜临床研究[J].中医药信息，2015，32(1)：84-86.

[3] 黄帝内经[M]．北京:人民卫生出版社，2013:17.

(收稿2015-04-11；修回2015-05-09)

紫癜，血小板减少性，特发性/中医药疗法 @生血汤

R558.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.039