低温等离子髓核消融术配合穴位埋线治疗腰椎间盘突出症疗效观察

何鹏宇 林志义 牟明威

北京市通州区东直门医院东区骨伤科(101100)

低温等离子髓核消融术配合穴位埋线治疗腰椎间盘突出症疗效观察

何鹏宇 林志义 牟明威

北京市通州区东直门医院东区骨伤科(101100)

目的: 观察低温等离子髓核消融术配合穴位埋线疗法对腰椎间盘突出症患者的疗效。方法: 将65例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组(34例)与对照组(31例)。对照组采用低温等离子髓核消融术治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用穴位埋线治疗，观察两组治疗后7d、3个月和6个月后疗效差异。结果：治疗后治疗组患者JOA评分显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；6个月后治疗组有效率85.3%,对照组83.9%; 两组有效率差异无统计学意义；但治疗组有效率稳固，优良率61.7%,优于对照组(P< 0.05)。结论：低温等离子髓核消融术配合穴位埋线疗法治疗腰椎间盘突出症可显著改善症状与体征的功效。

腰椎间盘突出症是临床骨科常见病，传统椎间盘突出症治疗包括保守治疗、手术治疗及介入治疗，各有其优缺点，手术治疗创伤较大，可出现神经根损伤、硬膜囊损伤、脑脊液漏等并发症[1]。近年来国际上开展了一项治疗椎间盘突出的新介入技术—经皮低温等离子射频消融髓核成形术[2]。穴位埋线疗法是20 世纪60 年代广泛应用于临床的中医特色保守治疗技术[3]，我院于2012年至2013年，采用低温等离子髓核消融术配合穴位埋线治疗65例腰椎间盘症患者，术后观察2年，临床疗效良好，现报道如下。

临床资料 选取2012年至2013年本院住院确诊为腰椎间盘症患者65例, 随机分为治疗组(低温等离子髓核消融术配合穴位埋线治疗) 34例和对照组(低温等离子髓核消融术)31例。治疗组中男性患者14例，女性患者20例；年龄在30～63岁之间，平均年龄为46.5±10.3岁；病程在2d～2年之间，平均病程为1.6±0.5年；对照组中男性患者13例，女性患者18例；年龄在31～61岁之间，平均年龄为47.2±10.0岁；病程在3d～2年之间，平均病程为1.8±0.6年。两组患者在性别、年龄、病程等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]：①腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛；②下肢皮肤感觉异常；③腰部叩击痛(+)，并放射向患侧下肢；④经X光、CT或MRI证实；⑤直腿抬高试验(>60°)阳性，疼痛在腹压增加的情况下加剧，在卧床休息的情况下减轻。

纳入标准 ①临床检查有相应的腰腿部体征，直腿抬高试验角度小等于60°，患肢痛觉减退，拇趾背伸肌力小于4级。②腰椎间盘CT平扫和腰椎MRI提示椎间盘纤维环完整，椎间盘突出或膨出。③无异体蛋白过敏者；能遵照医嘱治疗者。

排除标准 腰背部软组织损伤；脊柱或椎管内肿瘤，腰椎结核；椎体滑脱；小关节紊乱；梨状肌综合征；合并严重的心脑、肝、肾疾病等的患者；妊娠和哺乳期妇女；病情严重伴有明显手术指征；同时参加其他临床试验者

治疗方法 对照组采用低温等离子髓核消融术 病人取侧卧位(患侧朝上，患肢伸直，健侧屈曲)，部分女性患者腰部下垫软枕。穿刺点为病变椎间隙水平，棘突旁开8～10cm，术区用碘酒、酒精消毒后铺无菌手术单，C型臂X光机透视定位后用18号套管针穿刺，与皮肤矢状面呈45°角方向进行，病变位于L5S1椎间盘则穿刺角度再偏向头侧约20°。套管针穿破纤维环内层时阻力锐减，有明显的豁空感。C型臂透视正位见针尖位于关节突内侧，侧位见针尖位于椎体后1/3，说明穿刺成功。拔出针芯置入腰椎专用等离子刀头，C型臂确定等离子刀头的位置准确，设置能量为3档，踩热凝键，同时均速缓慢插入刀头至终点，再改踩“热凝”键将等离子刀头以较慢的速度向起点回撤，完成1个治疗过程。按穿刺针的6个方向顺时针方向旋转，即2、4、6、8、10、12点，将此治疗过程完成6次。治疗过程中对患者下肢有无放射痛等是否有特殊不适进行耐心询问。将等离子刀头及套管针退出，无菌敷料覆盖针孔，术毕。

设备与材料 Arthm Caresystem 2000双极射频发生器、低温等离子消融专用汽化棒和18号套管穿刺针(美国杰西实业有限公司)，使用LCV+C型臂X线机(美国GE公司)引导； 医用羊肠线、12号腰穿针(针芯磨平)。

治疗组在对照组治疗基础上予以穴位埋线治疗。穴位埋线：选穴：主穴取病变较重的椎体及相邻间隔1个椎间隙的夹脊穴。配穴：阿是穴(根据被压迫神经走行选取压痛点，一般在患侧大肠俞、环跳、阳陵泉、悬钟等穴)。主穴每次必取，配穴选压痛最明显的1～3穴。材料：剪成2～3 cm长的医用肠线(2～3号)，针芯磨平并高压消毒的腰穿针(12号)。方法：选好穴位后用碘酒、酒精对术区进行常规消毒，用1% 利多卡因对患者进行局部麻醉，将1.5mL腺苷钴胺及5mL地塞米松注射到选取的夹脊穴穴位内，之后用无菌镊子将一段2～3 cm长的羊肠线夹住，将其由腰穿针针尖处放入针体，腰穿针后部接针芯。将针头以较快的速度穿破皮肤、皮下及筋膜向穴位的肌层刺入，进行3～4次的提插，在患者出现酸胀感时，前推针芯，同时匀速退出针管，将医用肠线埋入穴位内。埋线后用无菌按压止血片刻，主穴、配穴均按上述方法操作完成后，检查有无活动出血，后针孔上敷酒精棉球以防感染。嘱患者3d勿洗澡。

两组病例术后均指导患者腰椎功能锻炼，如：五点支撑式、飞燕式、仰卧伸直抬腿式等，并嘱患者长期坚持, 按照病情轻重, 每日锻炼二三次。指导病人日常生活保持正确腰部姿势。嘱病人给予腰部防寒保暖以充分的重视。

观察指标 依据日本骨科学会腰痛疾病疗效评定(JOA)标准对两组患者的腰腿痛情况进行有效评定，在治疗前后分别对两组患者的自觉症状、体征、膀胱功能等进行评分，分值在0～29分之间，患者的腰腿痛情况随着分值的升高而减轻，随着分值的降低而加重。同时对低温等离子髓核消融术治疗5～ 7d后, 穴位埋线后7d、3个月和6个月的有效率和优良率进行认真细致的观察并将其详细记录下来，有效率=优+良+可/总数，优良率=优+良/总数。

疗效标准 依据改良Macnab标准对本研究中两组患者的临床疗效进行评定[5]：优: 症状及体征消失，正常工作; 良: 症状及体征基本消失，适应一般工作; 可: 症状及体征部分改善，劳累后易复发; 差: 症状及体征治疗前后无改善。

统计学处理 采用SPSS 17.0软件对本研究中所有数据进行统计学分析,采取Ridit分析比较疗效,P<0.05表示差异有统计学意义。

治疗结果 两组患者治疗前后的JOA评分比较 具体见表1。

如表示，组内比较，两组患者治疗后的JOA评分均显著高于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗前两组患者的JOA评分之间的差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组患者的JOA评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明低温等离子髓核消融术配穴位埋线治疗腰椎间盘突出症比单纯低温等离子髓核消融术更能有效改善患者的腰腿痛症状。

表1 两组患者治疗前后的JOA评分比较

组 别n治疗前治疗后治疗组3411．95±3．1324．37±3．05对照组3112．06±2．6219．33±3．21

两组患者的治疗结果比较 低温等离子髓核消融术治疗后至穴位埋线后6个月,两组疗效比较。具体见表1。

表1 两组患者疗效比较

注：与同组埋线前比较, △P< 0.05;与对照组比较, ▲P< 0.05

如图示，埋线前两组患者远近期疗效有效率之间的差异无统计学意义(P>0.05); 两组患者的优良率之间的差异也无统计学意义(P>0.05) , 说明两组低温等离子髓核消融术具有大致相同的治疗效果。穴位埋线后7d至3个月两组患者有效率和优良率之间的差异也无统计学意义(P>0.05), 具有大致相同的近期疗效, 然而6 个月后, 治疗组优良率显著高于对照组(P<0.05), 穴位埋线之后长期疗效稳固。在有效率方面, 随着随访时间的延长, 治疗组基本不变, 而对照组却有下降的趋势, 说明低温等离子髓核消融术联合穴位埋线治疗疗法在一定程度上能延缓疾病的复发。

讨 论 腰椎间盘突出症属中医“腰痛”和“痹症”范畴, 是由于足太阳经脉受到外伤、风寒湿邪等乘虚侵袭，造成气血瘀滞、经脉痹阻，进而引发一系列腰腿疼痛症状。现代医学认为，腰椎间盘突出症的具体发生机制是腰部活动不协调，或炎症介质在椎间盘退变的作用下渗出等，脊神经或神经根受到机械压迫和炎性反应的共同刺激。其主要治疗方法就是消除突出或破裂椎间盘的压迫和神经根周边的炎性反应。

腰椎间盘突出症的治疗方法中低温等离子髓核消融术因其创伤小、不干扰椎管、恢复快的特点而被广大临床工作者所接受[6-7]，其作用原理[8-9]是：将直径约1 mm的穿刺套管针在C型臂X线引导下穿过纤维环，成功插入椎间盘相应位置后拔出针芯插入腰椎专用汽化棒，首先将低温等离子体消融术成分利用起来，有效气化椎间盘内部分髓核组织，从而促进髓核体积的极大减小；然后将精确的热皱缩技术充分利用起来，使探头接触到髓核组织进行加温，封闭热凝的时间为探头温度升至70 ℃，有效气化、收缩和固化髓核内的胶原纤维，从而使椎间盘总体积得到极大缩小，并降低椎间盘内的压力。研究显示[7-8]等离子工作低温安全(40-70℃)，最大限度保护纤维环，并有效地消融髓核组织，起到减压作用。研究表明低温等离子髓核消融术对终板、纤维环、神经根无热损伤，不影响腰椎稳定性[10]

穴位埋线疗法属于一种独特的针灸疗法，其依据为针灸理论, 发展的基础为留针和埋针的作用机制。穴位埋线通过对穴位的机械性刺激及化学刺激来达到临床治疗目的。首先为机械性刺激：由于腰穿针针头粗, 进针深, 针感强, 故而产生了强烈的针刺效应；而后为化学刺激：因羊肠线是一种异体蛋白，其埋入穴位后机体会将其缓慢的降解吸收，这一过程可产生一种复杂的生化反应，从而刺激穴位激发经气运行，激活其惰性兴奋灶，调动人体生物、康复系统，达到治疗目的。在腰部夹脊穴上埋线, 能够贯通、调节督脉与膀胱经经气，达到固肾壮腰，舒筋活络之功，“荣则不痛”、“通则不痛”。穴上埋线能改善竖脊肌和横突棘肌血液循环[11-13]，又可通过刺激脊神经前支、后支、交感神经干，影响神经递质的释放进而改善微循环，促进炎性物质吸收，从而解除硬膜囊和神经根症状，得以痊愈。

综上所述，低温等离子髓核成形术使间盘内压降低，髓核固化回缩，缓解了神经根的机械压迫；穴位埋线疗法改善微循环，促进炎性物质吸收，从而缓解神经根的炎性压迫。治疗后治疗组患者的JOA评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);两者近期优良率之间的差异也无统计学意义。然而随着时间的推移, 穴位埋线治疗后其有效率得到有效的巩固, 优良率得到了进一步的提升, 与对照组相比, 差异具有统计学意义, 提示在腰间盘突出症的治疗中，临床可以有机结合低温等离子髓核消融术联合穴位埋线, 并能对临床疗效进行不断的巩固, 具有标本兼治，相得益彰等优点，值得临床推广应用。

[1] 徐同天,夏英鹏,田 融.低温等离子体髓核成形术治疗间盘源性下腰痛的研究现状[J].医学综述,2009,15(11):1666-1668.

[2] 蔡显义,王贵清,杨立群.射频热凝靶点消融术联合臭氧注射治疗神经根型颈椎病[J].实用骨科杂志,2012,7(7):580-582.

[3] 张志强,何希俊,白伟杰,等.穴位埋线治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国医学工程,2013,21(8):95-96.

[4] 家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:1.

[5] Choi G,Lee SH,Lokhande P,et al.Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope .Spine,2008,33 (E) :508 -515.

[6] 赵家驹,张 涛,李中华,等.离子髓核成形术治疗颈腰椎间盘突出症报告[J].实用骨科杂志,2012,2(2):134-1.

[7] 王新会,王东林,琚 峰,等.射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症疗效分析[J].长治医学院学报,2013,27(3):203-204.

[8] 蔡 平.经皮低温等离子髓核成形术治疗退变性颈椎间盘突出症的临床疗效观察[D].南京:南京中医药大学,2011:5.

[9] 王 健,邵先舫.非手术治疗腰椎间盘突出症研究进展[J].中国中医院现代远程教育,2010,8(11):6-7.

[10] 戎利民,张 非,黄仁辉,等.离子低温消融对椎间盘髓核形态学的影响[J].解剖学研究,2005,30(6):446-448.

[11] 单衍丽.电针腰夹脊穴与膀胱经穴为主治疗腰椎间盘突出症疗效观察[M].中国针灸,2011,31(11):987-990.

[12] 杨 铭.芒针针刺华佗夹脊穴为主治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].陕西中医, 2011,32(08):1049-1050.

[13] 刘 明, 汪青春, 何国超.穴位注射联合骶管冲击疗法治疗腰椎间盘突出症130例[J].陕西中医, 2011, 32(06):743-745.

(收稿2014-09-22；修回2014-09-28)

椎间盘移位/中西医结合疗法 @低温等离子髓核消融术 @穴位埋线

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.024