中药前期干预脐带间充质干细胞治疗类风湿关节炎临床疗效观察*

李世梅 王黎明 李 铭 陈艳秋 石 军 钟占强 汤 慧

解放军第323医院生物诊疗中心 (西安 710054)

中药前期干预脐带间充质干细胞治疗类风湿关节炎临床疗效观察*

李世梅 王黎明△李 铭 陈艳秋 石 军 钟占强 汤 慧

解放军第323医院生物诊疗中心 (西安 710054)

目的：观察中药前期干预脐带间充质干细胞治疗类风湿关节炎临床疗效。方法：两组采用甲氨蝶呤片、来氟米特及UC-MSCs，治疗组加丹参酮Ⅱa注射液和鹿瓜多肽注射液。结果：两组患者治疗后3个月在DAS28评分、HAQ评分、实验室指标ESR、CRP、RF、抗CCP均具有明显差异(P<0.05)；治疗组治疗后3个月30例符合ACR20指标，其中14例符合ACR50指标；对照组治疗后3个月10例符合ACR20指标，其中7例符合ACR50指标。结论：中药注射剂鹿瓜多肽、丹参酮Ⅱa前期干预UC-MSCs治疗RA疗效确切，具有降低炎性细胞因子、调节免疫、改善微循环、利于UC-MSCs迁移和病损组织的修复。

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)属于自身免疫失调性疾病，发病机理复杂，治疗棘手。寻找RA新的有效的治疗手段是风湿界医务人员的目标。目前生物制剂开辟了新的途径，对降低炎性细胞因子有显著作用，但对于免疫耐受的调节和免疫细胞的修复作用不明显，且有易感染、疗程长之不足。近年来间充质干细胞( Mesenchymal stem cells，MSCs)的基础研究和转化为临床的研究渐有成色，学者越来越多的关注到MSCs的生物特性定向增殖分化、免疫调节的功能在再生医学领域中的前景。我们应用脐带间充质干细胞(Umbilical cord mesenchymal stem cells，UC-MSCs)对RA患者进行了治疗研究，一是UC-MSCs对RA的免疫调节和炎性细胞因子下调的临床观察，二是针对性的选择中药前期干预和加强UC-MSCs在RA治疗中的相关作用。从我们治疗的45例RA病例中进行回顾性的总结，是选择联用UC-MSCs、DMADs？还是选择中药、UC-MSCs、DMADs联用？结果能否更增加RA的治疗效果，使疾病尽早达到低活动度为目标。现将疗效评估如下。

临床资料 病例选取2011年2月～2012年11月RA住院患者45例，纳入标准参照美国风湿病学会(the American College of Rheumatology ACR)标准[1]。随机将患者分为治疗组30例和对照组15例。治疗组男 4 例，女 26例；平均年龄(44.15±10.85)岁；平均病程(10.18±8.32)年。对照组男3例，女12例；平均年龄(42.25±13.06)岁；平均病程(9.36±9.60)年。两组患者在性别、年龄、病程上无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

排除标准 不符合病例纳入标准者；妊娠或哺乳期妇女；合并心血管、肝、肾和血液系统等严重原发病；精神病患者；重叠其它风湿性疾病；治疗不合作者；皮肤病或皮肤损伤患者。

治疗方法 对照组给予甲氨蝶呤片5mg口服，2次/周，来氟米特10mg口服，1d1次，UC-MSCs 4×107/40mL；治疗组在对照组用药的基础上静滴0.9%氯化钠注射液100mL加鹿瓜多肽注射液24mg；0.9%氯化钠注射液100mL加丹参酮Ⅱa注射液40mg，1d1次，连续7d。

疗效标准 临床有效性指标 治疗前及治疗3月后记录28个关节疾病活动度评分(DAS 28)[2]、健康问卷HAQ评分[3]、RA临床缓解标准(ACR标准)[4]。

实验室指标 治疗前及治疗3月后检测血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP)。

不良反应及安全性评价 治疗中不良反应及治疗前、治疗后3月检测血尿常规、肝肾功能。

治疗结果 有效性指标 两组患者治疗前后DAS28评分、HAQ评分比较，见表1。

表1 两组患者治疗前后DAS28评分、HAQ评分比较

注：治疗后3月，与对照组比较：△P<0.05

实验室指标 见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后CRP、ESR比较

注：治疗后3月，与对照组比较：△P<0.05

表3 两组患者治疗前后RF、抗CCP比较

注：治疗后3月，与对照组比较：△P<0.05

ACR临床缓解评价指标 治疗后3个月治疗组30例全部符合ACR20指标，其中14例符合ACR50指标；对照组10例符合ACR20指标，其中7例符合ACR50指标。

不良反应及安全性评价 治疗组30例患者输注丹参酮Ⅱa注射液无不良反应；2例在输注鹿瓜多肽注射液时出现一过性皮疹，全部患者无胃肠道反应、血象及其他改变。治疗后3月进行血尿常规、肝肾功能检查均正常。

讨 论 RA是一种以慢性滑膜炎和关节结构破坏为主要症状的全身免疫性疾病，其病因尚未明了。临床采用非甾体类(NSAIDs)、抗风湿类(DMARDs)及激素等治疗RA已有数十年，但复发率高，副作用明显，且不能改变病情的进展；生物制剂可减少炎症因子释放，抑制滑膜细胞增生而改善病情，但对损伤的关节无明显的修复能力。由于MSCs具有再生修复实质组织器官和免疫调节的生物学特性， 为临床治疗RA寻找到一条新的有效的治疗手段。我们的前期临床研究表明[5]应用UC-MSCs治疗RA可减轻和缓解RA的临床症状，且对人体各项指标无明显改变，安全性好。

RA属于祖国医学“痹证”范畴，主因正气不足，营卫不合，风寒湿三气乘虚而入筋骨，痹阻筋脉，气血瘀滞，不通则痛，故关节肿痛。中医学认为肾主骨生髓，髓生血，血养骨髓，故肾虚是RA的发病基础，肾虚可致机体免疫功能紊乱，外周血IL-2降低和IL-6升高是肾虚的免疫病理基础之一[6]。血瘀是RA的重要特征，血瘀导致淋巴细胞在肠相关淋巴组织内的分化成熟、归巢受阻，其对粘膜免疫的影响是RA的发病机理之一[7]。中医肾虚血瘀证能更准确全面地反映RA的病理本质，补肾活血是RA的重要治则。但由于RA是由多因素所致的自身免疫性疾病，采取中西医结合治疗，优势互补，已得到风湿界医务人员的认同。

鹿瓜多肽注射液和丹参酮Ⅱa注射液均是中药一类新药，虽然不是针对RA开发的治疗用药，但其作用机理与RA的病理机制相符合，故治疗RA有一定疗效。鹿瓜多肽是从梅花鹿骨骼和甜瓜种子中提取的多肽活性成份，含有骨诱导多肽类生物因子，如TNF-β可促进骨细胞合成I型胶原、骨粘连素和骨桥蛋白；抑制炎性反应， 减低血清中TNF-α的含量，协助巨噬细胞来源的细胞因子在细胞组织修复中发挥作用。FGF能促进骨胶原蛋白及骨钙素的合成。甜瓜籽提取物可改善局部毛细血管通透性，减少渗出，促进血循环，抑制前列腺素释放，减轻疼痛。因此鹿瓜多肽注射液具有补肾强骨、消瘀散结、除湿止痛功效，通过下调RA血清炎性因子TNF-α和IL-23的表达，进而有效地调节机体的内环境，维持机体的稳态平衡[8]。

丹参是传统的活血化瘀中药，丹参酮Ⅱa是丹参的有效脂溶性成分，通过扩张小血管，改善微循环，减轻血管内膜的增生；抑制巨噬细胞活化，减少血小板聚集等而改善机体“血瘀”状态。体外研究[9]显示丹参可抑制类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞(RA FLSs)TNF-α的分泌，达到减轻关节炎症，减缓骨和软骨破坏。动物实验表明丹参酮可促进对大鼠脑缺血后神经干细胞增殖[10]。

单用丹参酮Ⅱa或鹿瓜多肽治疗RA的文献可查见，但两药联合应用未见报道。我们综合两药前期基础及临床机制研究及其在细胞治疗研究的文献提示[11-12]，依据RA中西医发病病机，借鉴于细胞移植前的预处理机制，选择将鹿瓜多肽和丹参酮Ⅱa联用，促进补肾强骨和活血通络作用叠加，降低促炎因子的释放，在稳定内环境的同时发挥、增强UC-MSCs迁移、归巢、再生修复和免疫调节的生物学特性，这也符合中医的标本同治原则。结果显示治疗组在治疗后3个月，患者HAQ、DAS28、ESR、CRP、RF、抗CCP的改善明显优于对照组(P<0.05)，且全部符合ACR20标准。说明中药干预在UC-MSCs的治疗中有着重要的抗炎、调节免疫、改善微循环作用，利于UC-MSCs迁移和病损组织的修复。选择中药干预、UC-MSCs、DMADs联合序贯治疗对RA治疗的有效性和持续稳定性更为显著，尤其是对活动期RA患者临床症状的缓解更为突出，还减少了DMARDs的不良反应，安全性好，符合和达到了RA的治疗原则和治疗策略。

[1] Da niel Aletaha，Tuhina Neogi，Alan J Silman，et al.2010Rheumatoid arthritis classification criteria：an American Col-lege of Rheumatology/European League Against Rheumatismcollaborative initiative[J].Ann RheumDis，2010，69：1580- 1588.

[2] Van der Heijde DM，van’t Hof M，van Riel PL，et al. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists[J]. J Rheumatol，1993，20(3)：579-581.

[3] Pincus T， Swearingen C， Wolfe F. Toward a multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ)： assessment of advanced activities of daily living and psychological status in the patient-friendly health assessment questionnaire format[J]. Arthritis Rheum，1999，42：2220-30.

[4] Felson DT，Anderson JJ，Boers M， et al.American College of Rheumatology[J].Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1995，38(6)：727-735.

[5] 王黎明，周建军，白 雯，等.脐带间充质干细胞治疗17例类风湿性关节炎患者的临床疗效观察[J].中国免疫学杂志，2010，26(7)：659-662.

[6] 陈晓峰，许少锋.肾虚患者的细胞因子研究[J].福建中医学院学报，2002，10(2)：12-13.

[7] 赵延红，孙理军，聂根利.血瘀与关节炎动物肠粘膜免疫功能相关性的研究[J].陕西中医，2006，27(7)：835-836.

[8] 叶 茂，黄敬东，吴新兴，等.鹿瓜多肽注射液治疗膝关节骨性关节炎疗效及对血清中TNF-α和IL-23的影响[J].现代诊断与治疗， 2013，24(6)：1204-1205.

[9] 刘青松，蒋 红，唐 中.丹参对类风湿关节炎患者滑膜细胞肿瘤坏死因子α表达的影响[J].中华临床医师杂志，2009，3(8)：1354-1358.

[10] 陈 岩，李志伟，杨 谦.丹参酮对大鼠脑缺血后神经干细胞增殖影响的研究[J].陕西医学杂志，2011，40(7)：774-775.

[11] 林小姬，接力刚，张君忠，等.丹参酮ⅡA 注射液联合来氟米特片、美洛昔康分散片治疗类风湿关节炎临床观察[J]. 现代医院，2013，13(7)：41-43.

[12] 古 英，钟晓明，王 芳.鹿瓜多肽注射液在风湿病中的治疗机制及临床应用[J].中医临床研究，2012，4(18)：119-122.

(收稿2014-09-12；修回2014-10-15)

*军区医药卫生计划课题(CLZ12GA23)

关节炎，类风湿/中西医结合疗法 甲氨蝶呤/治疗应用 丹参酮/治疗应用

R593.22

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.011

△通讯作者