游离股薄肌移植治疗臂丛损伤病人术后并发症的观察和护理

何翠环,刘回芬，黄小芬，罗佳卉，侯　毅，顾立强，黄天雯，戴巧艳

Observation and nursing of postoperative complications of

patients with brachial plexus injury undergoing free gracilis muscle transplantation

He Cuihuan,Liu Huifen,Huang Xiaofen,et al

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)



游离股薄肌移植治疗臂丛损伤病人术后并发症的观察和护理

何翠环,刘回芬，黄小芬，罗佳卉，侯毅，顾立强，黄天雯，戴巧艳

Observation and nursing of postoperative complications of

patients with brachial plexus injury undergoing free gracilis muscle transplantation

He Cuihuan,Liu Huifen,Huang Xiaofen,et al

(First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong 510080 China)

摘要:介绍了112例游离股薄肌移植治疗臂丛神经损伤病人术后早期并发症的观察和护理，认为护理的重点是及时巡视、严密观察生命体征和伤口情况，准确评估病人肌皮瓣的血循环，加强对血管栓塞、切口感染、伤口血肿、皮瓣局部坏死、压疮及坠积性肺炎等并发症的观察和护理，及时发现病人存在的问题，早期干预，是提高手术疗效、促进康复的有效措施。

关键词：臂丛神经损伤；游离股薄肌；肌肉移植；并发症；护理

臂丛神经损伤后致残率高、预后差，目前临床上采用的治疗方法主要有神经移位术和游离肌肉移植。神经移位修复一般在伤后6个月之内进行可获得较好的疗效[1],但伤后超过9个月～12个月神经再生能力大大降低[2]，加上肌肉失去神经支配后萎缩甚至纤维化,使神经修复疗效欠佳，国内外学者均认同臂丛损伤超过18个月～24 个月已无神经修复的价值[3]，必须进行功能重建术。顾立强等[4]认为，对于全臂丛神经根性撕脱伤及晚期臂丛神经损伤病人，采用吻合血管、神经的功能性肌肉移植是必须采用而且非常有效的方法。我科 2008年8月—2014年10月共进行游离股薄肌皮瓣重建屈肘、伸拇、伸指、屈拇屈指功能112例，现将并发症的观察和护理报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2008年8月—2014年10 月收治112例臂丛损伤游离股薄肌移植病人，其中男94例，女18例；年龄16岁～52岁(26.98岁±9.48岁)，伤后 6个月～48个月。致伤原因：机动车交通事故(摩托车伤、汽车车祸伤)90例，重物砸伤8例，高处坠落伤 9例，机器牵拉伤5例；左侧60例，右侧52 例；112例病人上肢运动、感觉功能完全丧失，术前经临床、MRI或CTM影响学，电生理学检查，均诊断为全臂丛神经根性撕脱伤。

1.2手术方法①改良Doi双重游离股薄肌移植治疗全臂丛神经根性撕脱伤，一期采用对侧游离股薄肌移植，股薄肌神经与副神经斜方肌支缝合重建上肢屈肘、伸拇及伸指功能；二期采用同侧游离股薄肌移植(股薄肌神经与4、5、6肋间神经缝合)重建上肢屈拇、屈指功能。②健侧颈7经椎体前路移位直接修复下联合股薄肌移植重建术治疗全臂丛神经根性撕脱伤，股薄肌移植重建术二期进行，股薄肌神经与副神经斜方肌支缝合重建上肢屈肘、伸拇及伸指功能。③游离股薄肌移植重建陈旧性臂丛神经损伤后屈肘、屈拇及屈指功能，股薄肌神经与膈神经，或副神经斜方肌支，或健侧颈7神经移植缝合。

1.3术后处理术后患肢采用头-肩-胸-上肢石膏或上肢石膏固定，保持肩部前屈内收位、肘关节屈曲90°、腕关节功能位、伸拇、伸指固定。

1.4结果

1.4.1出现并发症情况术后出现并发症18例，占16.1%。静脉危象7例，占6.3%；动脉危象2例，占1.7%；经处理后5例症状缓解。4例外露皮瓣部分坏死，肌皮瓣存活。切口感染2例,占1.8%；供区血肿1例，占0.9%；受区血肿3例，占2.7%。经严密观察，采取相应的护理措施及对症处理后未发生严重后果。

1.4.2术后回访情况术后护理成功随访98例，随访时间为出院1周、1个月、3个月和6个月共4次。病人出院后肌皮瓣颜色同供区，无坏死，无切口感染以及受区血肿，仅出现1例供区血肿，病人是因为没有按指引进行功能锻炼，在出院3周时突然做下蹲动作，出现切口剧烈疼痛和伤口出血，最后指导病人返院通过手术移除血肿，且预后良好。

2并发症的观察与护理

2.1血管栓塞是臂丛神经损伤游离股薄肌移植病人术后最主要的并发症[3]。游离肌肉移植最严重的并发症是动脉栓塞，一般发生在术后3 d内[5]。本组共9例病人出现了血管栓塞，其中动脉栓塞1例，发生时间为术后16 h；静脉栓塞7例，发生时间为术后3 d～5 d；动静脉栓塞1例，发生时间是术后4 d；7例血管栓塞皮瓣在手术探查后存活；1例静脉栓塞虽然移除了肉眼可见的血栓，但血液循环没有恢复，最后重新做了股薄肌移植，并且存活。1例动脉栓塞是由于血管是end-to-side缝合的，由于大量血栓形成，也重新移植了股薄肌皮瓣，并且存活。因此,对于血栓的发生预防，细致的观察和护理非常重要。具体方法如下。

2.1.1创造良好的病房环境保持病房安静、整洁，勿开窗对流。室内严禁吸烟，维持室温在23 ℃～25 ℃，湿度在50%～70%，病人严禁冰敷降温。肌皮瓣局部予专科大棉垫覆盖，烤灯(40 W～60 W)持续保暖7 d～14 d，烤灯距离创面30 cm～40 cm。

2.1.2术后制动术后正确的体位是保证皮瓣成活的重要措施之一。术后严格绝对卧床10 d～14 d，予平卧位，禁止患侧卧位，保持患肢肩前屈内收、屈肘90°功能位，石膏外固定4周～6周或患肢石膏固定4周～6周，卧床期间将前臂垫起高于心脏10 cm～15 cm，要注意皮瓣区外露以便于观察血运，防止皮瓣受压或牵拉，特别要加强夜间巡视,及时纠正病人因熟睡后不自主活动引起不正确的体位。

2.1.3饮食指导由于手术创伤，术后应鼓励病人加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化食物，少量多餐，避免进食辛辣、冷等刺激性大的食物。多喝温水(100 mL/h～150 mL/h),保持24 h尿量>2 500 mL。

2.1.4疼痛护理由于手术创伤范围大,所以疼痛是手术后不可避免的症状,因疼痛可引发紧张和焦虑，易导致机体发生生理变化而诱发血管挛缩[6],术后预防性镇痛是整个护理过程的重要环节。每班评估病人的疼痛评分，与主管医生一起给病人提供多模式、个体化的镇痛措施，包括非药物疗法和药物疗法[7]。另外,供区屈髋屈膝位使肌肉松弛也可以减轻疼痛。

2.1.5用药护理移植组织重建血循环后其吻合口内皮细胞在72 h内的抗凝、解痉、扩张血管能力最弱,此时各种因素引起的血管痉挛均易影响移植组织的血液循环，故在肌皮瓣移植术后72 h内注意按时准确应用抗感染、抗凝、抗痉挛及扩容药物,保证24 h持续静脉输液。用药期间定时监测病人的凝血机制，密切观察切口、鼻黏膜、牙龈有无异常出血。

2.1.6心理护理病人的焦虑、压力、紧张等不良精神因素均可导致血管长时间收缩，导致血管痉挛，诱发血管危象[8]。臂丛神经损伤的治疗是一个漫长的过程，给病人及家庭带来经济、精神上的巨大负担，而游离股薄肌移植手术创面大，皮瓣移植风险高，一旦失败将造成新的皮肤及供区的畸形和缺损,种种因素给病人产生极大的心理负担，病人容易出现焦虑、消沉、悲观、失望等情绪。护士在护理的过程中要告知病人恐惧、紧张、焦虑、悲观的心理不利于游离股薄肌的成活,根据病人性格、年龄、职业、文化修养等情况进行针对性、个性化的宣教，及时了解病人的思想活动，做好心理疏导，建立良好的护患关系。

2.1.7肌皮瓣血运的观察和护理皮瓣的血液循环依赖于动脉供血和静脉血液回流,如果皮瓣血供丰富而且静脉血液回流良好,皮瓣就能成活；反之,如果动脉供血不足或者静脉血液回流障碍,皮瓣就会出现血液循环障碍。血液循环观察包括肌皮瓣颜色、毛细血管充盈反应时间、肿胀程度及温度[9]。①颜色：移植肌皮瓣血供正常时皮肤颜色红润或同供区皮肤；②毛细血管反应：毛细血管充盈反应时间1 s～2 s。③肿胀程度：局部肌皮瓣无肿胀或轻微肿胀按之有弹性。④温度：皮肤温度等于健侧或高于健侧1 ℃～2 ℃。用皮肤温度监测仪测得温度应在33 ℃～35 ℃ 。⑤动脉危象：若发现肌皮瓣颜色灰白或苍白，皮肤表面淤斑，毛细血管充盈反应时间延长大于5 s或消失，局部组织张力低，皮肤温度较健侧低2 ℃以下，提示动脉供血不足或栓塞即动脉危象；⑥静脉危象：若肌皮瓣肤色由红润变淡紫红色或暗紫色，毛细血管充盈反应时间缩短小于0.5 s，局部组织张力高，表面呈水疱或血疱，创面渗血为暗紫色，皮肤温度正常或偏高提示静脉血液回流障碍即静脉危象。⑦血管危象常发生于术后24 h～72 h或夜间[10]，因此术后1 d～3 d，0.5 h～1.0 h观察肌皮瓣血液循环1次，观察时要排除烤灯灯光以及病人供区颜色的干扰，尤其加强夜间的护理和观察。本组1例病人在术后8 h高年资护士夜班巡房时发现皮瓣近心端皮肤约3 cm×4 cm毛细血管呈伪足样，立刻电话告知主管医生进行手术探查，及时阻止了静脉血栓的形成。⑧使用经皮血氧饱和度检测仪：近两年病区结合经皮血氧饱和度监测仪的使用，发现动脉栓塞和静脉栓塞的SpO2的变化存在明显差异:动脉栓塞发生时SpO2的变化十分灵敏、迅速,而静脉栓塞发生时SpO2先处于波动状态然后才下降；动脉栓塞后SpO2回升到正常水平的时间也较短，而静脉栓塞复通后SpO2回升到正常水平的时间较长。 这与2011年5月南京大学王奇的研究生毕业论文游离皮瓣术后血氧饱和度动态监测的实验研究观点一致。

2.2局部皮瓣坏死肌肉的耐缺血时间很短，超过4 h即可发生不可逆转损伤[11]。本组4例病人出现局部皮瓣坏死，都出现在皮瓣缝线边缘，尤其是皮瓣远端，局部皮瓣坏死进程缓慢，局限在一个区域。其中3例皮瓣坏死范围局限于清除局部坏死的区域，肌皮瓣存活；1例皮瓣清除局部坏死区域后为了减少局部伤口张力又进行了皮片移植，肌皮瓣存活。护理：①严密观察病人肌皮瓣血循环。②若皮瓣颜色改变要密切观察出现的部位、范围、进展趋势，及时做出相应的处理，以控制血管危象范围的蔓延。③若肌皮瓣远心端颜色、温度、肿胀、毛细血管反应出现异常，说明供养皮肤的分支血管出现痉挛或栓塞，肌皮瓣仍存活。本组有3例肌皮瓣远心端皮肤先出现异常导致皮瓣部分坏死。④若肌皮瓣近心端首先出现颜色、温度、肿胀、毛细血管反应异常，说明血管痉挛或栓塞的部位在近心端，则积极做好对症处理，同时做好术前探查准备。

2.3切口感染术后感染是较为严重的并发症，发生率为0.1%～3.0%,多发生在术后3 d～7 d[12]。本组发生2例切口感染，1例表现为术后第6天切口局部出现红、肿、热、痛,有较多淡黄色液体渗出，伴有发热，体温38.0 ℃～38.5 ℃ ，通过换药、清除切口渗出物或脓性分泌物，移除局部缝线以保证引流通畅，合理使用抗生素，切口甲级愈合。1例术后第3天出现伤口异常出血，可能与手术中失血过多有关，予及时换药和输血后，症状缓解，最后切口甲级愈合。护理：①皮肤准备。入院时认真检查病人的皮肤情况，告知病人要避免手术区域皮肤损伤，若出现破损或者炎性反应需要进行对症治疗，对病人原发病进行积极治疗；手术备皮范围较大，护士备皮时要耐心、细致，不可剃破皮肤。②生命体征监测。术后1周内严密观察生命体征，如体温>38 ℃,脉搏>100/min要及时报告医生处理，嘱病人多喝水，禁忌冰敷或乙醇擦浴降温。③饮食护理。指导病人合理饮食,加强营养,增强抵抗力。④伤口观察。询问病人切口有疼痛，观察伤口敷料有渗血、渗液，切口有无红、肿、热、痛及炎症分泌物，要注意与非感染性脂肪液化分泌物的观察，脂肪液化表现为切口无疼痛、无红肿，无脓性分泌物，但有黄色液体外溢或在拆线时切口部分或全部突然裂开[13]，且脂肪液化更易发生在肥胖病人身上[14]。⑤管道护理。保持引流管道通畅，认真观察引流液的颜色、量、性质。⑥无菌操作。医护人员对其进行各项操作时一定要注意无菌原则，特别是对伤口敷料进行更换时必须保证操作的无菌性。⑦保持伤口敷料清洁。伤口有渗液时及时通知医生更换，保持创面敷料干洁，术后病人需床上大小便，注意避免污染伤口敷料，伤口敷料一旦被污染应及时更换。⑧预防性使用烤灯。使用烤灯改善局部微循环，改善局部组织营养,加速代谢，促进血肿吸收，减轻炎症渗出，促进炎性渗出物的吸收；促进上皮生长、伤口愈合，降低神经兴奋性，有较好的镇痛作用[13]。注意安全使用烤灯：严格控制烤灯距离切口的高度，告知病人及家属使用烤灯的目的和注意事项，不可随意调节烤灯的高度，不可随意开关烤灯。

2.4伤口血肿术后伤口血肿分为供区血肿和受区血肿，是临床常见并发症之一，一般发生在手术48 h后。与伤口缝合欠佳、毛细血管破裂渗血、病人自身凝血机制差、术中操作时局部毛细血管损伤有关[15],也与病人进行功能锻炼不正确有关。本组1例出现供区血肿，表现为伤口肿胀和疼痛，供区张力大，在超声引导下移除血肿。本组3例病人在术后3 d出现受区血肿，最后在术中移除血肿，皮瓣血供恢复，皮瓣存活。护理:①认真听取病人主诉，询问病人伤口处有无胀痛或烧灼痛，换药时认真观察伤口局部是否有红肿。②抬高患肢：供区患肢予屈髋屈膝位，供区抬高心脏水平20 cm～30 cm,受区患肢抬高心脏水平10 cm～15 cm，促进静脉血液、淋巴回流，减轻肿胀。③管道护理。保持引流管道通畅，认真观察引流液的量、颜色、性质。④预防性使用烤灯。⑤严密观察肌皮瓣的肿胀和张力。若肌皮瓣局部有肿胀，但皮瓣组织张力无相应增高，说明皮瓣下有积液；若局部有肿胀，皮瓣组织张力相应增高，说明是单纯的创伤性水肿；若局部肿胀速度加快，肿胀度与创伤时间不相符，则要查找原因，积极做好消肿处理。本组1例病人受区皮瓣血肿是护士在巡房时发现受区皮瓣出现肿胀，但组织张力正常，告知医生急行手术探查，发现为受区血肿。⑥术后功能锻炼指导。受区上肢术后1个月内尽量少做剧烈、长时间的被动功能锻炼，以手指关节屈伸活动为主，每天锻炼3次或4次，每次10 min，仍予石膏固定6周；供区下肢术后即可进行踝泵运动，髋、膝关节活动幅度由小到大，在1个月内循序渐进，避免剧烈运动。

2.5压疮由于病人术后卧床时间长，手术创伤范围大，留置管道多，大多数病人会因疼痛、担心管道脱落与影响移植肌皮瓣存活而不愿意活动，再加上病人受伤肢体感觉消失对石膏的压迫无感觉，很容易导致压疮发生。护理：①定时协助翻身。向病人讲解定时翻身的重要性及配合注意事项，臀下垫水垫或啫喱垫，必要时卧气垫床，认真做好床边交接班床尾设翻身卡，1 h～2 h翻身1次，翻身时左右斜30°，避免拖、拉、推等动作，教会病人抬臀功能训练。②保持床单位清洁，每天要检查床单是否平整、有无碎屑，保持床单位及衣物清洁、干燥，床上浴每日1次。③石膏护理，石膏未干时要用双手掌轻托石膏并放在软枕上，防止石膏变形压伤皮肤，注意体位，防止压迫。每班检查石膏边缘的皮肤、石膏的松紧度，尤其是头部石膏处的皮肤，均以能插入1指为宜，并做好局部防受压及防摩擦，必要时予安普贴外贴保护皮肤。

2.6坠积性肺炎由于术后需要卧床10 d～14 d，特别是使用头-肩-胸-上肢石膏的病人，石膏重量4 kg～5 kg，长时间对病人胸部的压迫影响呼吸。另外，平卧位吃饭易误吸发生肺部感染。护理：①饮食指导。指导病人家属喂水喂食时可抬高床头15°，注意要小口，速度宜慢，以防呛咳或误吸,进食30 min后摇平床头。②加强呼吸道管理。及时清除呼吸道分泌物，给予低流量吸氧48 h,予氧气雾化吸入每日2次,口腔护理每日2次，3餐后协助漱口，按时应用抗生素并注意无菌技术操作。③病房管理。加强病房管理，减少病人家属探视，病房每天早晨通风换气30 min，每周紫外线消毒1次。④肺功能锻炼。指导病人做咳嗽和深呼吸运动，每天3次，每次50下。⑤观察病人的呼吸。严密观察病人呼吸的频率、深浅度及呼吸音调有无异常，呼吸困难、血氧饱和度有无下降等情况。用专科大棉垫放在病人胸壁与石膏托之间以减轻局部受压，改善病人呼吸情况,或用宽吊带将石膏托兜起吊在骨科床的铁架上，抬高略高于心脏水平，以不影响肌皮瓣血供为原则。

3小结

游离股薄肌移植重建臂丛神经撕脱伤病人上肢功能,手术难度大,术后护理复杂[16]，易出现并发症,尤其是肌皮瓣血管栓塞的形成。术后肌皮瓣是否成活除与医生操作技术及病人自身条件有关外，护理人员对肌皮瓣血液循环的严密观察及护理是重要的护理环节，通过有预见性地对可能出现的并发症进行严密观察与护理，及早采取治疗措施，加强围术期护理,对减少严重并发症发生,提高并发症治愈率有重要意义。另外，由于血栓形成很难及时发现和处理，这就要求护士在平时的护理工作中不断地积累经验、细致观察、及早发现问题和处理问题。

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(本文编辑张建华)

收稿日期：(2014-12-30；修回日期：2015-11-15)

作者简介何翠环,护师，本科，单位：510080，中山大学附属第一医院；刘回芬、黄小芬、罗佳卉、侯毅、顾立强、黄天雯、戴巧艳(通讯作者)单位：510080，中山大学附属第一医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.35.040

文章编号：1009-6493(2015)12B-4456-04