持续质量改进在神经内科院内获得性压疮管理中的应用

孟永贤，冯泽会，王俊杰

Application of continuous quality improvement in management of

hospital acquired pressure ulcers in department of neurology

Meng Yongxian,Feng Zehui,Wang Junjie

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)



持续质量改进在神经内科院内获得性压疮管理中的应用

孟永贤，冯泽会，王俊杰

Application of continuous quality improvement in management of

hospital acquired pressure ulcers in department of neurology

Meng Yongxian,Feng Zehui,Wang Junjie

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

摘要：[目的]探讨持续质量改进在神经内科院内获得性压疮管理中的应用效果。[方法]统计神经内科护理人员2013年(干预前)上报院内压疮高风险例数以及实际发生压疮例数，分析压疮发生的相关因素，采用持续质量改进方法对2014年(干预后)住院病人进行规范化管理，优化护理流程，比较干预前后压疮风险上报情况及压疮发生情况。[结果]干预后压疮风险上报例数增加，压疮发生率、压疮严重程度与干预前比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]持续质量改进有助于发现并解决压疮管理问题，有效降低院内获得性压疮的发生率。

关键词：压疮，院内获得性；持续质量改进；风险评估；神经内科

压疮是长期卧床或长期固定位置病人最常见的并发症之一[1]。压疮发生后不仅加大护理难度，而且增加病人的痛苦及住院医疗费用，延长住院时间[2，3]。因此，对病人发生压疮事件的相关危险因素进行识别并有效预防，尽可能降低发生压疮风险，对提高护理质量及服务水平具有重要意义[4，5]。2014年1月—2014年12月对神经内科病人实行PDCA(计划、实施、检查、改善)管理循环持续质量改进，完善压疮管理制度，重点改进压疮风险评估流程及压疮防治管理措施，取得了良好的效果。现报道如下。

1资料及方法

1.1一般资料我院神经内科共有固定床位127张，统计2013年1月—2014年12月在该科治疗的院内病人资料，分别统计干预前阶段(2013年全年)以及干预后阶段(持续质量改进阶段，2014年全年)上报院内压疮高风险例数以及实际发生院内压疮事件病人例数。共上报院内压疮高风险病人475例，上报院内发生压疮事件病人61例。

1.2研究方法

1.2.1分析压疮管理存在的问题对2013年发生压疮的病人进行回顾性分析表明，该时间段内神经内科压疮管理存在低估、低报及漏报现象，导致压疮风险管理及防治工作出现较大的失误，分析主要与以下因素有关：①护理单元未能建立有效的压疮风险评估及防治规范化措施，护理人员对院内病人发生压疮事件的严重性认识不足，责任意识不够。压疮风险评估未能按照Braden评分方式进行，对病人发生压疮事件的预见性差，防治措施相应滞后。②压疮预防的硬件设施不足，压疮预防效果差。病区护士未能充分认识表面支撑工具对预防压疮的重要作用，科室配备减压床垫数量不足，部分气垫床老化或充气不足，减压效果不理想；没有配备H型枕、局部减压护具等多样化防护工具，压疮预防的硬件设施不足。③病人及其家属对压疮的认识不足导致依从性差，压疮防治措施落实不到位。由于缺乏对压疮事件发生及严重性、压疮防治知识等方面的宣教，病人及家属认为压疮事件发生几率低，使用压疮防护工具给病人护理带来不便，因此未能充分落实压疮防护措施，导致病人发生压疮事件。④科室压疮管理、预防流程不规范，未制定相应的细则，标准不一致，护理人员根据自身经验筛选压疮风险病人采取独立的压疮预防措施，压疮风险评估不足并且防治效果差。

1.2.2建立压疮管理项目小组针对压疮管理存在的问题，成立压疮管理项目小组对压疮事件进行管理，项目成员主要由病区护理人员及伤口小组人员组成。伤口小组人员主要负责对压疮管理现状进行分析，并制定相应改善方案，承担压疮风险管理及防治课程的授课任务，提高护理人员在进行压疮管理方面的临床技能及知识储备，深化护理人员对压疮事件进行管理的责任意识和科学管理理念。伤口小组人员应对制订的压疮管理细则实施情况进行实时监督、监控，保证措施落实到位。

1.2.3持续质量改进方法参照美国医师协会压疮指南，并根据PDCA持续质量改进方法及步骤，制订质量改进方案[6，7]。

1.2.3.1计划阶段(plan,P)制定目标：①护理人员能够对病人压疮事件发生风险进行客观、合理评估，要求对压疮高风险病人的压疮预估率达到90%以上；②与未干预阶段(2013年)比较，高风险压疮病人群体中院内压疮事件发生率应有明显下降。计划制订及实施阶段：①第一阶段完成对压疮管理制度细则、压疮风险评估规范化流程、病人皮肤质量量化评价表以及压疮防治措施细则等的制订；②第二阶段由伤口小组人员确定压疮风险管理及防治相应课程内容并组织对护理人员进行集中授课及效果检验；③实施相应的压疮管理细则，实施时间为2014年1月—2014年12月；④在压疮管理实施过程结束时对管理过程进行总结、分析并提出改进措施。

1.2.3.2实施阶段(do,D)①规范压疮风险评估及上报流程：要求病区护理人员对每个入院进行治疗的卧床、坐轮椅病人从住院至出院整个过程实行Braden压疮评分表的动态评估，评估内容包括病人感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、摩擦力和剪切力、营养摄取共6个方面。评定标准及防护措施：积分分值<11分为高度危险，应使用减压装置，1 h～2 h更换体位1次，对6个方面的危险因素进行排查及处理；12分～14分为中度危险，使用减压装置，2 h更换体位1次；15分～17分为低度危险，使用减压装置，2 h～4 h更换体位1次；18分及以上无危险。对具有压疮风险的病人先向家属说明情况并签署知情通知书，上报至护士长。②制作Braden压疮评分表、压疮报表、高危因素告知表：指导护士规范填写各种制式表格，尽量采取打钩形式，减少护理人员表格填写时花费的时间。同时将Braden测评表及压疮分期图表等的填写流程及注意事项制作成小卡片分发给护理人员，方便护理人员填写表格时进行查对，尽快熟悉表格使用方法。③压疮管理技能培训。伤口小组成员经过讨论，对压疮管理知识、技能进行考核后，负责病区护理人员压疮管理业务能力培训及考核，并采取不定期的抽查、考核方式对护理人员的临床压疮管理能力进行检验。培训内容包括压疮规范化管理细则、压疮风险评估及Braden表评估方法、皮肤质量量化表格评分、减压装置使用方法以及病人体位移动方法及要点。同时在持续质量改进阶段，不定期组织压疮防护及管理的讲座，更新压疮管理知识。④压疮防护护具的更新、更换：充足、合适的表面支撑工具的应用是预防压疮的有效措施，针对病区防护护具不足、老化现象，对科室的护具进行更换，配备高密度防压疮床垫40张、H型枕30个及足跟支撑垫30副。

1.2.3.3检查阶段(check,C)①质量控制及管理阶段小结：实行病区护士长、伤口小组成员及护理人员三级质量监控网络，对压疮管理实施质量控制。病区护士长对本病区病人采取床边抽查的方式，及时了解护理人员对病人的压疮风险评估及防护实施情况，对上报的压疮高风险病人，组织伤口小组共同了解病人情况，对护理人员所作压疮评估及相应的防护措施进行评价及纠正。鼓励压疮事件上报，将压疮事件漏报现象纳入考核范围，同时将压疮事件的评估及防护措施纳入护理人员业务能力评价内容。由伤口小组每月对病区内压疮管理进行1次质量评价，每季度进行总结及分析，并及时向护理人员反馈，提供改进意见。②效果评定：对干预前阶段(2013年)以及持续质量改进阶段(2014年)上报的院内压疮高风险例数以及实际发生院内压疮事件病人例数进行统计分析，同时对病人压疮严重程度进行比较。

1.2.3.4改善阶段(adjust,A)对持续质量改进阶段病人发生压疮的原因进行排查及分析，发现持续质量改进过程中虽然加强了对病人的压疮风险评估管理，但是在压疮防护方面过分依赖防护用具的使用，而忽略对压疮发生危险因素(感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、摩擦力和剪切力、营养摄取)实施具体干预措施，导致部分压疮危险因素持续存在，降低了压疮防护质量。在下一阶段的压疮管理工作中，应将此类因素的具体细则作为持续质量改进的重点内容。

1.2.4统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1干预前后压疮风险评估情况比较(见表1)

表1　干预前后压疮风险评估情况比较±s)

2.2干预前后压疮严重程度比较(见表2)

表2　干预前后压疮严重程度比较±s)　 例

3讨论

事前风险评估是压疮管理的一个重要环节，能够有效降低压疮事件的发生率，提高病人住院生活质量[8，9]。美国医师协会压疮指南指出，对护理人员进行压疮事件管理培训并提高压疮风险评价、防治的规范化管理，能够达到有效预测压疮事件并进行科学预防的目的[10]。护理人员的压疮发生风险意识以及临床防护压疮能力的增强，有助于提高护理服务质量及病人满意度[11]。在压疮防护过程中，应注重转变压疮管理理念，从增强护理人员自身防护责任意识出发，提高护理人员压疮管理的积极性[12]。院内病人压疮发生率是评价一个科室护理质量的关键指标，医院对发生压疮的病区护士给予批评、追究责任，并不利于临床对压疮事件的预防。本研究在压疮持续质量改进阶段，对护理人员进行压疮业务能力培训，深化压疮防护意识，鼓励护理人员进行压疮风险上报并将其纳入护理人员服务评价指标中，压疮风险上报例数自2013年的189例上升至2014年的286例。这些措施极大地提高了护理人员、护士长对本病区病人压疮事件的管理意识，并让其积极面对问题、分析问题，共同寻求有效的压疮管理方法，从而增强了科室护理人员对压疮事件的管理效能。2014年压疮事件发生率较2013年明显下降，差异具有统计学意义(P<0.001)。经过持续质量改进后，严重压疮事件(Ⅳ期压疮)发生例数为0，而轻度压疮事件(Ⅰ期压疮)发生率上升，说明护理人员压疮防护意识得到了有效提高。

PDCA循环是由美国质量管理专家修哈特博士提出的一种高效的全面质量管理程序，包括计划、实施、检查、改进4个方面，优点在于能够及时发现管理过程中存在的问题，分析问题出现的相关因素并制订合理、有效的措施，及时改善管理质量[13，14]。本次研究中应用PDCA循环，通过对压疮病人的回顾性分析，发现薄弱的风险评估环节以及随意性的压疮防护措施，是导致压疮发生的关键因素。因此，对护理人员加强业务能力培训，提高压疮管理意识，及时对压疮管理质量改进过程中出现的问题进行反馈并商讨解决方案，有效地推动了科室压疮事件的管理，降低了压疮事件的发生率。

持续质量改进是近年来广泛应用于医院管理的一种质量改进模式，在注重终末质量管理的同时，加强对管理过程的质量监控和环节控制，是对管理过程进行全面质量提升的一种重要方式，具有持续、渐进改进并提高的优点[3,15]。压疮管理是一项需要多方合作的全面质量管理项目，本研究将护理人员、护士长及伤口小组人员作为三级质量监控网络主体，全程参与压疮防护管理过程，发挥团队协作能力，规范科室的压疮管理细则并使管理方法得以充分落实，提高了压疮管理质量改进效率及压疮防护效果。

4小结

运用PDCA循环管理模式对医院压疮事件进行持续质量改进，能够有效降低院内病人压疮事件的发生率，提高病人就诊满意度和院内生活质量，有利于提高医院服务水平。

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(本文编辑张建华)

·综合研究·

收稿日期：(2015-03-05；修回日期：2015-09-11)

通讯作者

作者简介孟永贤，主管护师，本科，单位：442000，湖北医药学院附属东风医院；冯泽会()单位：442000，湖北医药学院附属东风医院；王俊杰单位：442000，湖北医药学院附属太和医院。

基金项目2012年度湖北省教育厅科研项目立项课题，编号：B20122418。

中图分类号：R197.323

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.35.016

文章编号：1009-6493(2015)12B-4401-03