从气论治功能性胃肠病

陈寒昱 严晶 孙志广

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)是一组常见的慢性或反复发作性的胃肠道综合征，主要表现为咽、食管、胃、胆道、大肠、小肠、肛门的相关症状，常伴有焦虑、抑郁、失眠等功能性改变，无器质性病变。患病率为10% ～20%［1］，约占专科门诊的40% ～50%，主要发病机制［2］与脑—肠轴的异常、胃肠运动障碍、内脏高敏感、精神心理因素及肠道微环境失调等有关，现代医学多对症治疗，缺乏明显有效的治疗方案。中医根据主要症状将其归属于“痞满”“反胃”“嘈杂”“胃脘痛”“腹痛”“泄泻”“便秘”等范畴，认为气是构成及维持人生命活动的基本物质，“百病生于气也”“凡有余之病，由气之实;不足之病，因气之虚”，提出气是FGIDs形成、发展、反复的重要致病因素。本文就中医从气论治FGIDs的基础理论、临床实践、药学研究等方面进行阐述，提高临床疗效。

1 基础理论分析

气，是构成人体及维持人生命活动的基本物质之一，是FGIDs形成、发展、反复的重要致病因素。气机通畅则脏腑功能协调，阴平阳秘，升降出入正常;若情致异常，寒热失宜或他病影响，则气不循常道，或升降失常，或出入不利，可变生他症，产生痰、瘀等有形实邪。如《素问·举痛论》曰:“余知百病生于气也”“凡有余之病，由气之实;不足之病，因气之虚。”《脾胃论》云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

FGIDs病位在脾、胃、肝、肠，与肺、胆关系密切，病机总属肝胆疏泄失常和或脾胃运化失司。如肝郁气滞，则善太息、胸胁、少腹胀满窜痛;气逆于上，则头痛、眩晕、晕厥;脾气亏虚，多有脘腹胀满，纳少，食后胀甚，或饥时饱胀，大便溏稀;脾虚气陷，则兼见脘腹重坠作胀，食后尤甚，或便意频数，肛门重坠，或久泻不止;胃气虚弱，多纳少痞满，隐痛喜按;胃气上逆，以呃逆、呕恶、嗳气多见;小肠气滞，不通则痛，腹胀肠鸣;大肠气滞，则无帆舟停，大便秘结等。

2 治则治法探讨

FGIDs的气病不外乎气虚、气滞、气逆，“病之生也，不离乎气;而医之治病也，亦不离乎气”，治法主要为补气法、行气法与降气法。补气法以补益生气为主，重在补脾、肺之气。行气法以解郁散结为主，主散胃、肠、肝之气滞。降气法以下气降逆为主，主降上逆之肝气、胃气。临证组方常由理气健脾和中类药物结合患者的临床表现，或行、或补、或顾及兼症。

徐景藩教授认为，难治性嗳气以脾气虚弱为本，气滞湿热为标，且与胃失和降、胃气上逆密切相关，治疗以理气和胃降逆为先，药用柴胡、苏梗、厚朴、枳壳、白术、煨木香、檀香、佛手、刀豆壳、代赭石等［3］。丁霞教授强调气机失调，尤其是脾升胃降功能紊乱是功能性消化不良发病与复发的病理基础，予香苏散加减，从肝而治，和胃通降，效果显著。药用苏梗、香附、清半夏、陈皮疏肝理气和胃通降，柴胡、香橼、佛手、玫瑰花等加强疏肝解郁功效，枳实、枳壳与柴胡相伍，升降气机，兼脾虚者以太子参、茯苓、山药、白术等健脾益气，佐以消积导滞之品［4］。符思教授认为络脉瘀滞，气机不畅是功能性腹胀的关键病机，确立辛香通络法为基本治法，自拟加味三香汤(木香、香附、藿香、焦槟榔、莱菔子、白豆蔻、厚朴、枳实、党参、白术)治疗。其中木香、香附、藿香为辛香之药，具有散、开、逐、通、补等多种功效，在表能散，在络能通，并引诸药直达络中，透邪外出［5］。单兆伟教授善用通降胃气法治疗老年功能性便秘，除加入肉苁蓉、决明子外，必予莱菔子下气通降，同时喜用炙黄芪、太子参、生白术等补气健脾，配以木香、枳壳等理气通降之品，以复“六腑以通为用”之功［6］。李培教授认为脾胃虚弱，运化失健是功能性腹泻的主要病机，予七味白术散(四君汤加葛根、藿香、木香)以健运脾胃，化湿止泻［7］;白光教授则认为功能性腹泻主要责之于肝脾，疏肝理气佐以健脾益气是治疗大法，自拟解郁固肠汤(柴胡、香附、陈皮、砂仁、白术、白芍、茯苓、薏苡仁)疗效满意［8］。赵健［9］统计近20年有关肠易激综合征的中医期刊文献，发现证候要素前两名为气虚与气郁，其中证候靶点肝与证候要素气郁组合的关联药物有白芍、陈皮、柴胡、防风、枳壳、木香;脾与气虚组合的关联药物有白术、陈皮、党参;胃与气虚组合的关联药物有薏苡仁、党参、山药、砂仁、莲子、白扁豆。肝郁脾虚证对应的药物配伍为:四逆散加陈皮、防风、香附、佛手、郁金;脾胃气虚证对应的药物配伍为:参苓白术散加麦芽;肝气郁结证对应的药物配伍为:四磨汤(无人参)加柴胡、枳壳。

3 临床应用注意事项

整体把握，辨证施治。组方纳药当在辨证的基础上结合患者的年龄、性别所主的病理、生理学特点及药性特点，灵活审慎。实者需运不补，避免实实之患;虚者当补慎行，勿犯虚虚之戒;虚而兼滞者，可寓补于行，行气中加予补气之品。理气药多辛香温燥，易耗气伤津，助热生火，阴虚、气虚者当慎用，或随证配伍益气滋润之品。

气血同病，治宜并举。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，气血多同病，组方纳药常需行气、活血并举，气血同调［10］。如“气病之总司，女科之主帅”的香附可通行三焦，偏于疏肝理气，为血中之气药，入血分而散瘀滞。若配伍转走气分、顺气散寒之乌药，则直走下焦，行气消胀，散寒止痛，气行则厚重除。

多科结合，增强疗效。临床用药当结合药物化学、炮制学、药理学等现代研究成果合理选择，适当配伍以佐助药性发挥，调和药性之偏，达到方剂增效之目的。如肖开等［11］经数据挖掘后证明，补气药的基本化学成分为皂苷、糖类、挥发油、黄酮，其药理作用除调节心血管系统外，亦具备改善中枢神经、镇痛、抗应激、影响免疫、内分泌功能。研究认为陈皮对胃肠道运动具有抑制作用，可能是直接作用于肠道平滑肌，或者是影响消化器官的分泌及拮抗Ach受体［12-13］。厚朴酚具备钙离子拮抗剂效应，可抑制离体胃底大鼠及豚鼠回肠平滑肌的收缩，从而改善半固体食物的胃排空及肠推进活动［14］。由此可见，中药的补气和理气主要是通过调节神经，内分泌和免疫系统实现的。

4 验案举隅

患者，女，58岁。腹胀痛伴腹泻间作3年余，再发加重两月。2014年4月19日初诊，3年来患者时觉腹部胀满，左侧为甚，隐痛不适，食后为甚，时有恶心、嗳气，偶有反酸、口苦，腹泻间作，紧张后尤甚，泻后痛减。现大便日行3～4次，便质偏溏，纳差寐安，舌苔白腻，质淡红，脉沉细。查胃镜示慢性胃炎，HP(-);肠镜示慢性结肠炎。拟法疏肝理气，健脾利湿。处方:延胡索15 g、炒白术10 g、炒白芍15 g、制香附10 g、乌药 10 g、九香虫6 g、白残花10 g、炒陈皮10 g、炒苡仁30 g、煅瓦楞子 30 g、黄连 6 g、吴茱萸 2 g、仙鹤草 20 g、蒲公英20 g、六神曲15 g，7剂，水煎服。2014年4月26日二诊:左侧腹痛腹胀明显缓解，纳食增加，口干不苦，大便日行2次，呈糊状，苔白腻，质偏红，脉沉细。上方去吴茱萸，改黄连3 g，加麦冬10 g、葛根12 g，14剂，水煎服。2014年5月 10日三诊:患者稍有腹胀隐痛，大便日行1次，呈糊状，纳、寐可，苔腻渐化，质淡红，脉沉细。上方去九香虫，加柴胡10 g、防风10 g，14剂，水煎服，药后诸症皆除。

按 患者为中老年女性，腹胀痛、泄泻与情志、饮食变化相关，平素情绪欠佳，脾胃虚弱，土虚木乘，肝脾不和，脾受肝制，故现腹胀痛、腹泻等症状，结合苔脉，辨证为肝郁脾虚型，病性本虚标实，虚实错杂。予延胡索、制香附、乌药、九香虫等疏肝理气，白术、陈皮益气健脾，白芍柔肝止痛，瓦楞子制酸止痛，黄连、吴茱萸降逆止呕，六神曲健脾助运，仙鹤草、蒲公英、白残花为治泻常用之品。二诊患者症情改善，兼有口干不苦，守原方巩固，去吴茱萸，黄连减量，加麦冬养胃生津，葛根生津止渴、升阳止泻。三诊以治本为主，原方去九香虫，再加柴胡引经，防风舒脾泻肝渗湿，共奏疏肝健脾图缓之功。

5 结语

从气论治FGIDs是针对FGIDs病因病机的相本治法，从病因病机学角度阻断FGIDs发生的根源、改善FGIDs发展的环境，同时通过适当配伍可兼顾不同类证，既除因又治证，证因互解，相得益彰。临证中重视患者主观感受，能较好地改善甚至根除临床症状，优化生活状态，提高生存质量，体现了中医个性化的治疗，对指导FGIDs临床治疗、提高FGIDs临床疗效及传承与创新相关中医理论具有重要意义。

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