赵进喜辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊治糖尿病性便秘经验

申子龙 王世东 庞博 吴文静 贾冕 黄为钧

糖尿病性便秘是糖尿病常见的一种慢性并发症，现代医学研究认为其主要与长期高血糖、胃肠动力下降、胃肠激素紊乱、直肠肛门功能障碍、肠道菌群失调、饮食药物心理等多种因素相关［1］，目前治疗尚存在许多困难。赵进喜是北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士研究生导师，治学崇仲景而师古今百家之学，认为三阴三阳可以钤百病，重视体质，强调辨方证、选效药，提出了糖尿病辨体质、辨病、辨证“三位一体”的诊疗模式，应用于临床，疗效显著，现将赵进喜教授治疗糖尿病性便秘的经验总结如下。

1 辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式

赵进喜教授受《伤寒论》三阴三阳辨证启发，提出“三阴三阳系统论”“三阴三阳体质论”，认为人体存在三阴三阳六系统，六系统功能的平衡是相对的，不平衡往往是绝对的，而相对不平衡的这一系统往往代表了该个体的体质类型［2］，这样人群体质就可划分为三阴三阳六个类型，即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质。每一型根据机体正气强弱和阴阳偏差再分3个亚型［3］。

如阳明体质可分胃阳亢盛、胃热阴虚、胃寒气实之人，胃阳亢盛之人多形体肥胖，食欲好，精力充沛，容易大便干、发病多表现为承气汤类证;胃热阴虚之人多形体消瘦，食欲可，容易便秘，发病多表现为麻子仁丸证;胃寒气实之人多怕冷，大便易干或不畅，发病多表现为大黄附子汤证。少阳体质可分少阳气虚、少阳气郁、少阳郁热，少阳气虚之人多见体弱女子，形体消瘦，爱生闷气，发病多表现为逍遥散证;少阳气郁之人多见性格内向，体格一般，发病易表现为小柴胡汤证;少阳郁热之人多见急躁易怒，大便易干，发病多表现为大柴胡汤证。太阴体质可分为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚湿盛，脾胃气虚体质之人多表现为纳少，容易乏力，大便溏，发病多表现为参苓白术散证;脾胃阳虚之人多表现为畏寒，喜热食，发病多表现为理中汤证;脾虚湿盛之人多表现为形体肥胖，虽纳少但体重不减，发病多表现为平胃散证。少阴体质之人可分为少阴阳虚、少阴阴虚、阴阳俱虚，少阴阳虚之人平素多畏寒，口不渴，大便稀，发病易表现为四逆汤证;少阴阴虚之人多形体消瘦，爱思考，容易腰酸，大便干，发病易表现为黄连阿胶汤证;阴阳俱虚之人多禀赋不足，不耐寒热，体质较差，一旦发病病情严重，多表现为参附龙牡汤证。

不同体质的人，易感外邪、易受病因不同，发病临床表现各有特点，进一步发展，转归预后也有区别。体质是糖尿病及其并发症的发生、发展和演化的基础，正是因为有这样的体质，才易患这种疾病，有是病，故有是证。因此，赵进喜教授认为辨体质是辨病辨证的基础，辨病是辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键，提倡辨体质与辨病、辨证“三位一体”的糖尿病辨证模式［4］。

2 “三位一体”诊疗模式诊治糖尿病性便秘经验

2．1 辨体质

观察发现，糖尿病性便秘，常发生于阳明胃热、胃热阴虚、少阳气郁、少阳郁热、太阴脾虚、少阴肾虚体质之人。阳明胃热体质之人，受邪易从热化，热伤津液，多表现为“亡津液，胃中干燥，大便难”，临床常用大黄、炒莱菔子、瓜蒌、炒牛蒡子等，《神农本草经》云:“大黄，味苦，寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新。”指出大黄通腑力峻，有“荡涤肠胃、推陈致新”之功。莱菔子消食除胀，降气化痰，《本草纲目》云:“莱菔子，生能升，熟能降。”故临床宜炒用，生用可动胃气而出现恶心，常用量15～30 g，实验研究表明莱菔子生物碱有降血压作用［5］，宜用于便秘兼有高血压者。瓜蒌清热化痰，润肠通便，肺肠同治，临床常合用小陷胸汤，常用量15～30 g。炒牛蒡子，性苦味寒，可疏散风热，利咽喉，有滑肠之弊，便秘兼咽喉不利者用之则化弊为功，常用量9～15 g。胃热阴虚之人发病多为脾不能为胃行其津液，表现大便干、小便数的麻子仁丸证，临床常加用生当归15～30 g、火麻仁30 g、郁李仁10 g等。少阳气郁之人所得便秘主要为气血郁滞所致，临床常用四逆散行气活血，调畅气机，柴胡9～12 g，炒枳实、枳壳并用各9 g，赤白芍并用15～30 g、炙甘草6 g。少阳郁热体质之人多表现为肝胃郁热，多用大柴胡汤清解郁热，方中多赤白芍并用，白芍敛阴柔肝，赤芍清肝火，二药合用既可攻补兼施，又可通大便，《伤寒论》云:“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”指出白芍性寒，用于大便稀者，有伤胃气之弊，需减量，若用于大便干者，则可重用。太阴脾虚便秘者，多用生白术30 g健脾润肠通便，正如《伤寒论》云:“若大便坚，小便自利者，去桂加白术。”少阴肾虚体质之人多见于年老体弱者，表现为阴液不足，大肠失润，治当润肠通便，常用方有增液汤、增液承气汤等。

2．2 辨病

任何疾病的发生、发展都有其一定的规律，而规律背后蕴藏的是贯穿于整个疾病发展过程中的基本病机，即疾病发生、发展的基本矛盾，基本矛盾是由于疾病本身所决定的，但是因为疾病在发展过程中由于受到自身体质、环境因素、治疗措施等多种因素影响，使得疾病在其每个发展阶段都有其特殊性，这种特殊性是由疾病当前阶段的主要矛盾所决定的。只重视基本矛盾，忽略具体细节，不能应对临床的复杂问题;而只重视主要矛盾，缺乏对整个疾病整体的把握，会使医者陷于被动的处境［6］。因此，临床诊治疾病，既要考虑其基本病机，又需要重视疾病当前阶段的主要矛盾，临证根据病情缓急、轻重灵活处理二者关系。

赵进喜教授认为“热伤气阴”为糖尿病的基本病机，并且贯穿于糖尿病发生发展的全过程，从而提出治疗糖尿病应重视清解郁热、益气养阴治法。糖尿病性便秘为糖尿病的慢性并发症，一样存在“热伤气阴”病机，临床常用栀子清热通便，《景岳全书》云:“栀子味苦，气寒。解消渴，除热郁……大小肠热秘热结。”故用栀子治消渴，通大便。《伤寒论》云:“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可于服之。”仲景明示脾虚便溏者忌用栀子，临床反其道行之，用于糖尿病性便秘郁热内盛者，常用量9～15 g。实验研究表明栀子的有效成分栀子苷可促进β细胞增殖，增加胰岛素分泌，从而达到降低血糖的目的［7］。热伤气阴，气阴两虚者，加用太子参、生黄芪、生地、玄参、北沙参、麦冬等。另外，赵进喜教授继承吕仁和教授分期辨治糖尿病学术思想，认为糖尿病性便秘属于中医消渴病消瘅期，即糖尿病并发症阶段，存在血瘀病机，如《灵枢·五变》云:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”故临床治疗糖尿病性便秘重视活血化瘀治法，药物常用生当归、赤芍、虎杖、郁金等。

2．3 辨证

赵进喜教授临床辨证推崇辨方证，方证一说源于《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者，乃服之”，此处“病”应指疾病的某一阶段，其病机与方合拍，故又可称为方证或汤证，可以认为其为疾病当前阶段本质的概括。清·柯琴受仲景所言太阳证、桂枝证、柴胡证启发，在《伤寒来苏集》中“宗此义，以证名篇，而以论次第之”，主张类病证的基础上类汤证;清·徐大椿《伤寒论类方》一书所类方思想与《伤寒来苏集》类汤证有异曲同工之妙。此后方证辨证理论研究蔚为大观，当代名医刘渡舟教授有“方证相对论”之说，经方家胡希恕先生认为“辨方证是辨证论治的尖端”。方证的内涵包括方剂的适应症、方剂背后所隐藏的病机、方剂药物组成以及煎服法等［8］。《伤寒论》一书中有大量方证的论述，如《伤寒论》云:“呕不止，心下急，郁郁微烦者，大柴胡汤主之。”“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“阳明病，不吐、不下，心烦者，调胃承气汤主之。”

赵进喜教授认为糖尿病性便秘常见以下方证，(1)承气汤类证，症见腹满，大便干，或见潮热谵语，或见燥屎五六枚，或见手足濈然汗出，或见绕脐痛，烦躁，或见痛而闭，舌苔黄，少津，脉沉紧或脉沉迟或脉滑而疾者，根据便秘缓急轻重程度可分别予调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、增液承气汤;(2)麻子仁丸证，症见数日不大便不知所苦，大便干、小便数;(3)小柴胡汤证，症见情志不畅，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，心烦喜呕，胸胁苦满，不大便，舌质淡，苔白，脉弦;(4)大柴胡汤证，症见口干口苦，心下急，郁郁微烦，胸胁苦满，大便干，按之心下满痛，舌质红、苔黄，脉弦滑;(5)四逆散证，症见情志不畅，善太息，经前乳房胀痛，大便不畅，舌上有白沫，脉弦;(6)大黄黄连泻心汤证，症见衄血，牙痛，心下痞满，大便干，舌苔黄腻，脉滑;(7)增液汤证，症见口干不欲饮水，手足心热，大便干，舌质红、少苔，脉沉细;(8)黄龙汤证，症见乏力，气短，口干，大便干，腹满，舌质红、少苔，脉沉;(9)大黄附子汤证，症见畏寒，便秘，身体偏侧痛，舌淡苔白，脉沉;(10)济川煎证，症见习惯性便秘，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

3 病案举例

患者，女，42岁，住山东济南市。2004年4月6日初诊。患Ⅱ型糖尿病6年，便秘5年，大便每5天1行，有时呈羊屎状，每次排便时间l5～20分钟，腹胀，经常服用牛黄解毒片等药，无明显效果，泻药用量有不断加大的趋势。面色白，腰膝酸软，手足冷凉，夜尿频，舌质暗，舌苔白腻，脉沉细。现代医学诊断为糖尿病性便秘。中医辨证为肾虚便秘，治当补肾润肠通便，处方如下:生当归30 g、肉苁蓉30 g、杜仲12 g、生白术30 g、升麻 6 g、枳壳 9 g、泽泻 9 g、川牛膝 15 g、怀牛膝15 g、赤芍25 g、白芍 25 g、炒莱菔子30 g。每天1剂，水煎服。二诊:服药7剂，大便通畅，腹满减轻，自述头晕，乏力，测血压90/56 mmHg，遂减莱菔子，加生黄芪25 g、生地黄24 g、丹参25 g。坚持服药月余，便秘已经基本解决。

按 该例患者辨体质当属少阴肾虚体质，消渴病日久伤肾，气血阴阳俱虚，肾气虚肠道传导无力，肾阴虚肠道失于濡润，肾阳虚温通无权所致，辨方证当为济川煎证，辨病存在血瘀病机，舌质暗即为明证，所以用济川煎加味补肾润肠通便，赤白芍并用活血化瘀对病论治，又可通大便。炒莱菔子行气消胀通便。用升麻、枳壳、泽泻、牛膝者，有升有降，升清以降浊也。用大剂量生白术者，以白术甘润可以通便。用药后便畅头晕者，是莱菔子用量过大破气导滞引起了血压下降。所以二诊处方去莱菔子加黄芪、生地黄、丹参，益气养阴、活血化瘀，针对消渴病发展后期气阴两虚、血瘀病机。

4 体会与评析

综上所述，赵进喜教授治疗糖尿病性便秘，主张先辨体质，次辨方证，体质为纲，方证为目，纲举则目张，并且应针对糖尿病“热伤气阴”病机及糖尿病并发症“血瘀”病机重视清解郁热、益气养阴、活血化瘀治法的运用，即辨体质、辨病、辨证“三位一体”综合治疗。

［1］ 向旭，朱海杭．糖尿病便秘的发病机制及治疗进展［J］．临床消化病杂志，2013，25(4):251-252．

［2］ 王欣麒，赵进喜．“三阴三阳体质学说”与糖尿病防治思路［J］．中华中医药学刊，2007，25(1):119-121．

［3］ 宫晴，赵进喜．纲举目张—论三阴三阳与辨方证的临床意义［J］．中华中医药学刊，2012，30(5):1120-1122．

［4］ 赵进喜．《伤寒论》三阴三阳辨证与糖尿病临床［J］．浙江中西医结合杂志，2009，19(4):199-201，211．

［5］ 杨金果，李运伦，周洪雷．钩藤和莱菔子生物碱抗高血压血管内皮细胞损伤效应［J］．中成药，2013，35(5):889-893．

［6］ 申子龙．辨证论治当与专病专方专药相结合［N］．中国中医药报，2015-02-05(004)．

［7］ 姚冬冬，舒娈，杨蕾，等．栀子苷降糖作用及相关机制研究［J］．中草药，2014，45(8):1121-1125．

［8］ 申子龙．《伤寒论》证的三重含义［N］．中国中医药报，2015-01-26(004)．