刘景源教授辨治反复发作口腔溃疡经验

张宁 刘宁 郑丰杰

口腔溃疡以口腔黏膜局限性溃疡损害为主要表现，属中医学“口疮”的范畴。其本身虽非大恙，然而其溃处疼痛，有碍于正常饮食且不易根治，容易反复发作，缠绵难愈［1］。多因过度疲劳、精神压力大、失眠等引起［2］。临床上口腔溃疡也常作为伴随症状发生于脾胃病、过敏性疾病和西医放化疗等疾病和治疗过程中，困扰医患双方，影响疾病治疗。

刘景源教授是全国第五批名老中医专家继承工作指导老师，从事中医经典理论研究和经方临床45年，在杂病诊治中具有丰富的经验，对口腔溃疡治疗独具匠心，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将刘老诊治口腔溃疡的临证经验介绍如下。

1 辨病识机，重中气不足、寒热错杂

中气，即脾胃之气，在气机升降中有着重要作用。脾升胃降，脾胃升降的正常运行可使清阳上出心肺，浊阴下归肝肾，中气充实灵动是一身气机调畅和脏腑功能正常运转的基本保障。同时，脾升胃降的正常进行是人体一身气机条畅的基本前提，中焦气机阻滞常引起其他脏腑相兼为病，故《四圣心源》曰:“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆，婴儿姹女之交，非媒不得……中气衰则升降滞……四维之病，悉因于中气。”刘老认为口腔溃疡反复发作与中气的充实灵动与否关系密切。因而常根据《伤寒明理论》所言之法:“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降。”通过补益中气、调理中焦气机升降，交通心肾，以达到平调寒热的目的。临床上若“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”［3］，热盛于上焦日久而病因不除，就会导致口腔溃疡的反复发作，证见不能食，少气乏力，溃处淡红，肿痛不甚。更有甚者中气虚甚，土不能伏火，少气乏力，动则加重，自觉发热或低热，脉虚大无力，舌淡尖红，溃处淡红。对于这种由于阴火上泛而致的口腔溃疡治疗亦不离中气，“当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”［3］。

正是由于中焦脾胃在气机升降和脏腑正常生理功能的维持中的重要作用，以及其在平调寒热治法中所占的重要地位，刘老对于口腔溃疡反复发作的辨治注重中气，为根除其反复发作性用药时亦常围绕中气。

2 遣方用药，借用成方，师古不泥

临证中刘老常以甘草泻心汤加减化裁，治疗反复发作性口腔溃疡病。甘草泻心汤证出自《伤寒论》与《金匮要略》。《伤寒论》158条说:“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第10条说:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”其中甘草泻心汤在《伤寒论》中用炙甘草，在《金匮要略》中用生甘草。

狐惑病是由湿热虫毒所引发，因为湿热内壅，气机升降失调，湿热虫毒循经流溢于口腔、咽喉和前后二阴所致，其中犯于口腔者即表现为口腔溃疡。后世医家在此基础上又加以发挥，如清代徐彬在《金匮要略论注》中云:“药用甘草泻心汤，谓病虽由湿热毒，使中气健运，气自不能逆而在上，热何能聚而在喉，故以参甘姜枣壮其中气为主，芩连清热为臣，而以半夏降逆为佐也。”该方重用生甘草四两清热解毒利咽，配黄芩、黄连之苦寒以泄热，半夏、干姜之辛温以散寒，人参、大枣之甘温以补中焦脾土，匡扶胃气。此方寒热并用，辛开苦降。刘老认为伤寒辛开苦降之法与治湿热病之分消走泄法有异曲同工之妙，对临床中上热下寒、脾胃湿热型口腔溃疡有良好的疗效，于临床上多种证型的口腔溃疡亦可加减变化。

刘老应用甘草泻心汤加减治疗口腔溃疡反复发作时，常生、炙甘草同用，甘草生用清热解毒，炙用则补中益气，分别针对患者上焦热盛和中气虚弱。现代研究［4］也表明，甘草中甘草素有类激素作用，甘草泻心汤具有抗炎、免疫调节和镇痛作用，对口腔溃疡有很好的治疗效果。

3 谨守病机，合方应用，精于配伍

冉雪峰先生曾说:“欲知病之从何而去，当知病之从何而来。”辨证论治、辨病求因、辨病与辨证相结合是中医学起沉坷、愈顽症的前提。刘老在临证中谨守病机，无失气宜，重视分析病机，注重把握疾病过程中的因阴阳失调、正邪交争、升降失常等表现出来的主证，以明确病势和预后，进而遣药组方，使主证从根本上得到改善，同时针对诸多兼证进行选方用药和具体施治。临床上口腔溃疡常作为一些疾病治疗的副反应或作为疾病的伴发病症出现，刘老对其辨治更为重视辨证求因，识病明理，以“合方”组方，不囿于成法。

“合方”组方一法始于汉代《伤寒杂病论》一书，张仲景以桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，以治表郁轻证，以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗水气病，开“合方”之先河。“合方”是在辨病识机的基础上，合参证候以确立治法，处方时将已有的方剂方方相合，形成几个方剂的合方。“合方”既可以使组方药味精而不杂，克服随意加减之弊，又如柯琴《伤寒来苏集》所言:“两汤相合，犹水陆之师，各有节制，两军相为表里，异道夹攻也。”功效相加，甚至产生新效。

刘老临证中对于心火亢盛和肾阳不足而至口腔溃疡反复发作者，基于心肾之间特殊的生理联系，刘老常取孙庆增《吴医汇讲》中所言“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升;火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降”之义，将心肾作为一个整体调理，于甘草泻心汤中加入企边桂1－3 g合成交泰丸之义，以交通心肾。若“壮火食气”，气阴两伤者加入麦冬、五味子而成生脉散之义，以益气养阴;火旺阴伤者加入生地、玄参、麦冬而成增液汤之义，以泄火养阴。伴失眠属心肾不交者，改加白芍、阿胶、鸡子黄，而成黄连阿胶汤之义，以交心肾、滋肾阴、泻心火。如风团瘙痒和口腔溃疡并作，常于甘草泻心汤加入防风、银柴胡、乌梅、五味子而成过敏煎之义，一则酸收以修复黏膜，二则辛开苦降、解表和里以畅枢机;若伴升降失常，兼见胸闷痞塞不痛，大便不畅，舌苔厚腻者，常加入全瓜蒌、枳实，而成小陷胸加枳实汤之义以开胸散结;对于口腔溃疡时作伴颈、颌下结节者，多加入夏枯草、生牡蛎、玄参、川贝母，而成消瘰丸之义，以散结消肿，并随证加入扶正补虚降火之品;对于口腔溃疡因于外感风火时毒者，常于甘草泻心汤中减干姜、半夏温燥之品，以及人参、乌枣扶正之品，合用五味消毒饮以清热解毒，并酌情加入浮萍、荆芥等透散之品以透邪外出;有因于食积内停、郁久化热而为口腔溃疡者，刘老常以甘草泻心汤加入焦三仙、大腹皮、鸡内金以除宿食，浙贝母、连翘以散结清热;若伴有反酸烧心、胃疼者酌情常加入吴茱萸而成左金丸之义，并加入煅瓦楞、乌贼骨以制酸止痛，若脾虚中气凝滞不耐消伐者，加入生、炒白术、党参以补气，并酌情加入荷叶、白僵蚕等清轻灵动之品，以复中气升降。

４ 验案举隅

患者，女，24岁，2014年1月3日因常年口腔溃疡反复发作就诊，患者自诉口腔溃疡反复发作，若在北方生活则会并发身痒，困扰良久，痛苦异常。刻诊:舌边溃烂，舌嫩苔白略厚，脉沉滑。证属:风邪外袭，升降失常。治当:祛风止痒、辛开苦降。方用甘草泻心汤加减:党参30 g、干姜10 g、黄连10 g、黄芩 10 g、生甘草 10 g、炙甘草 10 g、乌枣 20 g、生黄芪20 g、生地 20 g、玄参 15 g、防风 10 g、白蒺藜 10 g、白鲜皮15 g、秦艽15 g、当归10 g、荷叶15 g。7剂，代煎，每服药装3袋。每天1剂，饭后1小时温服。

2014年1月10日复诊，自述药后身痒减轻，舌边溃疡已基本痊愈，刻诊:脉弦滑左细，舌苔白略厚。仍属风邪外袭，升降失常。仍祛风止痒、辛开苦降。方用甘草泻心汤加减:党参 30 g、干姜 10 g、黄连 10 g、黄芩6 g、生炙甘草各10 g、乌枣 20 g、生黄芪30 g、生地20 g、企边桂3 g、制附子10 g、白蒺藜 10 g、白鲜皮 15 g、玄参 15 g、防风 10 g、荆芥 10 g、丹皮10 g、秦艽15 g、当归 10 g、荷叶 15 g。7剂，代煎，每剂装 3袋。日1剂，饭后1小时温服。随访未再复发。

按 本案患者口腔溃疡常年发作，若在北方生活则身痒，就诊时间属于冬春之交，正当北方风寒主令之时，此为反复发作口腔溃疡，当属风邪外袭，升降失常证。故以辛开苦降，升降并调之甘草泻心汤为基础方。其中生炙甘草同用，取龚廷贤《药性歌括》所说“甘草甘温，调和诸药，炙则温中，生则泻火”之义，虚实兼顾;以生黄芪托疮生肌、补益中土。因患者又兼风邪外袭，升降失常，故以防风、白蒺藜、白鲜皮、秦艽祛风止痒，生地、玄参、当归和营养血止痒，寓“治风先治血，血行风自灭”之义，荷叶升达清阳于腠理以助祛风止痒。7剂之后，诸证减轻。但口腔溃疡反复发作虽减而未愈，故取法《丹溪心法》“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚”之义，又因其瘙痒予祛风和营止痒药后当愈未愈者有卫气不固之嫌，当调补中气，整体论治。故于方中加重生黄芪至30g以补中益气固表;加入企边桂、制附片，而寓交泰丸之义。一则补火生土，二则交通心肾，引火归元，三则“卫出于下焦”，可助实卫气。经二诊周虑思考，精当用药，终愈顽症。

［1］ 李航，李佳瑜，黄颐玉，等．口疮饮治疗复发性口腔溃疡的临床疗效观察［J］．北京中医药大学学报(中医临床版)，2011，6(18):4-6．

［2］ 胡江．心理因素对复发性口腔溃疡的影响分析［J］．中国医药指南，2013，11(4):464-465．

［3］ 李东垣．脾胃论［M］．北京:人民卫生出版社，2005:32．

［4］ 王金凤，刘文辉，荆雪宁，等．甘草泻心汤配方颗粒剂对复发性口腔溃疡模型大鼠的作用［J］．中国实验方剂学杂志，2014，20(14):143-146．