三焦功用再思考及与生物管道理论的联系

周仙仕 姚红 唐光华 叶烨

三焦作为中医学重要概念之一，虽然频频出现于古今重要医籍中，然而历代医家对其形质功用却未能形成统一的认识，或认为是网膜者，或认为是腔子者，或认为是胰腺等，或有从形态三焦、部位三焦、功用三焦、辨证三焦等分类立论者等［1］，皆有一定道理，然而稍加以分析，不少观点仍不乏片面之处，笔者通过梳理中医古今重要文献并结合临床实际，对三焦生理、病理等进行较为深入地思考和探索，对三焦功用提出自己的看法，不揣冒昧整理成文，希望同道们雅正。

1 三焦的生理特点:气、血、谷、水、火之通道

首先从三焦的生理特点说起，三焦的生理特点首推为气、血、谷、水、火等的重要通道。

1．1 三焦为水道，决渎水液

三焦是水液运行的通道，具有决渎水液的功用。如《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》亦云:“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合者。”肺—脾—肾之水液气化系统的正常运行，必须依赖于三焦这个水液运行的通道，肺主通调水道，为水之上源;脾主运化水液，为水液运化之枢;肾主水，为水之下源。通过水液代谢，三焦将肺、脾、肾三者紧密联系起来，共同主司水液代谢这个重要的生理过程。

1．2 三焦为火道，通行相火

焦者，火也，三焦亦为火道。金代刘完素曰:“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此，故七节之傍，中有小心，是言命门相火也。”张洁古亦云:“三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入。”《中西汇通医经精义》:“肾中有油膜一条，贯于脊骨，是为肾系，此系下连网膜……两肾属水，中间肾系属火，即命门也。命门为三焦膜油发源之所。故命门相火，布于三焦。焦即油膜也。”心火分为君火和相火，主居上焦，肝藏相火居中焦，肾与命门之相火在下焦，相火由下焦命门发源，经由中焦肝蒸腾向上至上焦之心，正常生理状况下，相火归藏于心、肝、肾而不致过亢，起着温煦机体、调控生长代谢的重要作用。故心—肝—肾形成一个相火系统［2］，而三焦为该系统内相火敷布的渠道。

1．3 三焦为谷道、血道，输布营卫

三焦也是营卫之气运行的通道，《素问·六节藏象论》曰:“三焦者……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《灵枢·营卫生会》亦云:“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”“营出于中焦，卫出于下焦。”中焦脾胃为气血生化之源，经由上焦心肺的宣发布散作用传输至全身，其中精微物质如营气和卫气濡养和防御机体，浊气即代谢废物则经过下焦排出体外，因此三焦亦是体内的谷道、血道，起输布营卫的重要作用。

1．4 三焦为气道，通行元气

《难经》认为三焦是水谷之气及原气运行的通道，《难经·三十六难》:“三焦者，原气之别使也，主通行诸气，经历五脏六腑。”《难经·六十六难》:“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，名曰原。”说明原气是生命之根源，十二经气之根本。《难经·八难》:“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。”下焦肾脏元气是先天之气根本，而上焦肺吸入及中焦脾胃运化产生的清气是后天之气的根本，先天之气与后天之气合为一身之气，而气的循行又必须通过三焦这个通道，故三焦亦为气道，主产生和通行气机。

2 三焦功用的基础:三焦气化

三焦气化过程主要体现在“上焦如雾”“中焦如沤”和“下焦如渎”上。“上焦如雾”体现为心肺功能，水谷精微经脾气升达至上焦后，通过肺主宣发作用，将水谷精微输布全身;再由肺之肃降作用，将自然之清气与水谷之精微相合化生产生宗气，宗气又能推动肺之呼吸及心血运行，周而复始，循环往复，“上焦如雾”较好地概括了上焦宣发布散水谷精微的过程;“中焦如沤”体现为脾胃功能，水谷经胃之受纳、脾之运化后，其中的精微经脾气散精转输至上焦，而糟粕则随胃气降浊作用抟降至下焦，营卫气血为中焦水谷精微所化生，其清者为营，行于脉内，其性柔润，化而为血，濡养滋润，浊者为卫，其性剽悍，行于脉外，固表卫邪，营卫相合，周流不息，五十而复大会。“中焦如沤”较好地概括了中焦腐熟运化水谷精微的过程;“下焦如渎”主要体现为肾与膀胱功能，经抟降至下焦的糟粕经过小肠的分清别浊和大肠主津作用，分别经前后二阴排出体内。同时肾又主司气化，司膀胱开合，膀胱开合有度，则浊液得以顺利排出。“下焦如渎”较好地概括了下焦泌别糟粕的过程;不容忽视的是，整个气化过程的顺利进行离不开肝气的疏泄和命门之火的温煦，故三焦气化过程联系五脏六腑，是化生及输布营、卫、气、血、津、液、相火等的主要途径，所以三焦气化过程是三焦功能的基础。

3 三焦功用的关键:少阳为枢

胆和三焦同属六腑，均传化物而不藏。手少阳三焦经与足少阳胆经又同属少阳经，经气相通。共司少阳，而少阳是三焦功用的关键:“少阳为枢”。笔者认为“少阳为枢”的含义至少应包括以下几个方面。

3．1 表里之枢

从经脉的循行上看，太阳经走人身背部，主表;阳明经走人身之胸腹部，主里:而少阳经行于人身两侧之胁肋部，属于太阳、阳明之夹界，故主半表半里。“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”:太阳居于最外，为开，主向外发散阳气，护卫肌表;阳明居里，为两阳相合，主温煦脏腑;而少阳居于半表半里，起到枢转表里，通达内外的作用，故少阳为表里运转之枢。

3．2 阴阳之枢

《素问·阴阳离合论》曰:“三阳之离合也:太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”张景岳解释道:“太阳为开，谓阳气发于外，为三阳之表也;阳明为合，谓阳气蓄于内也，为三阳之里;少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”［3］由此可见少阳为阳经之枢。但由于厥阴与少阳互为表里。病至厥阴，为两阴交尽，阴尽阳生之时，是体内阴阳转化的关键，通过调节体表的少阳枢机可以影响体内的厥阴枢机，促进体内阴阳的转化，故从这个角度上看，少阳亦为阴阳之枢。

3．3 寒热之枢

由前面论述可知，机体通过三焦沟通两个系统［2］。一为肺—脾—肾水液气化系统，一为心—肝—肾三焦相火系统。若三焦水液气化系统异常，水湿痰饮相互滋生，机体表现为寒湿的征象，若三焦相火系统异常，表现为肝经相火亢旺，向上引动厥阴心包之相火，相火升腾弥漫，机体呈现发热的征象。由于三焦沟通寒热水火两个系统，故三焦受病，易出现寒热往来。另外由于少阳与厥阴互为表里，厥阴为厥热胜复，寒热错杂之状态，阴邪进则寒，阳气复则热，邪正交争，故见寒热往来。故少阳为寒热之枢。

3．4 虚实之枢

三焦为谷道，输布营卫。而营卫由脾胃所化生，“四肢皆秉气于胃也”。而少阳胆经与厥阴肝经同气，共主疏泄，可疏调脾胃，助其运化水谷，化生营卫之气。而三焦又为气道，通行元气。三焦虚则元气与营卫气俱虚，气血津液精化源亦不足，从而表现为虚证。三焦为气、血、水、火、谷等运行的通道，三焦不利则气、血、水、火、谷等运行不畅，滞气、瘀血、水湿、痰饮、郁火等相继产生，从而表现为标实的症候，故少阳亦为虚实之枢。

3．5 升降之枢

人体气机中，心肝之气上升，肺肾之气下降，全由脾胃之枢纽，脾升胃降，则人之中气存焉。肝为阴中之少阳，具有升举阳气，调畅气机的作用。肝脾同升和肺胃共降，能枢纽气机，转启条畅。“胆者，中精之府”，与肝相连，又有经脉络属，互为表里。胆为初春之木，是阳气升发之始。《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏皆取决于胆也。”李东垣也认为:“胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”故从气机调节的方向来看，少阳亦为升降之枢。

3．6 气血津液精、五脏六腑之枢

肺主气、肝藏血、心主火、肾主水、脾主谷，而三焦为气、血、火、水、谷化生和输布的通道，三焦的通畅，有利于五脏功用的发挥。五脏与六腑相表里，通过经脉相连。三焦通过肺—脾—肾三焦水液气化系统和心—肝—肾三焦相火系统紧密联系着五脏六腑。而手少阳三焦经与足少阳胆经经脉在表互相连接，连贯全身，在里则沟通五脏六腑。少阳通调，三焦顺畅，则五脏六腑调达，气血津液精化生、输布顺利，通体和调，故少阳亦为气血津液精、五脏六腑之枢。

由于少阳三焦经联系表里，沟通内外，升降上下，平调虚实，调和阴阳、水火、寒热，联系五脏六腑、经脉血络，运行气、血、火、水、谷，化生敷布气血精液精，所以三焦是全身调节总枢纽，故曰少阳为枢，全身上下没有哪个脏腑的功用比三焦更重要、更关键。故《中藏经》曰:“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也;三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌注，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”

4 三焦病变的两个核心:气化系统和相火系统

三焦病变形式虽多种多样，但由于三焦气化和相火系统是维持着全身生命活动的根本，须臾不离，故三焦病变总以肺—脾—肾三焦水液气化系统和心—肝—肾三焦相火系统两大系统病变为核心。

4．1 肺—脾—肾三焦水液气化系统病变

当外邪侵犯肺—脾—肾三焦水液气化系统，三焦气化功能受损，其司气道、谷道、水道功能受阻，而出现气机失调，水谷不运，津液停聚，进一步导致水湿痰饮等的产生。水湿痰饮为阴邪，最易耗损人体阳气，导致脾肾阳气受损，温运乏力，又进一步导致水湿痰饮的产生，同时水湿痰饮等又为有形之邪，其性重浊，易干扰气机，导致气滞加重，又因其性粘腻，病程缠绵，病久入络，痰瘀互结，阻滞气机。气机不利，容易产生水湿痰饮等邪，甚至郁久化热，湿热蕴结，难分难舍。三焦因湿浊阻滞的部位而症状有别，阻于上焦可见咳嗽、咯痰、头重、昏蒙、嗜睡等症;阻于中焦可见纳呆、腹胀、嗳气，呕吐、身目发黄、午间潮热等症;阻于下焦可见小便不利、全身浮肿、肢体痿痹、腰膝酸胀等。总之，该系统病机总以气滞水停，湿邪阻滞为主要核心。

4．2 心—肝—肾三焦相火系统病变

若邪犯少阳，心—肝—肾三焦相火系统受遏。邪入少阳，或郁阻三焦通道，阻滞其相火输布，而致肝胆相火内蕴，或者邪气直接郁遏少阳胆腑，肝胆相火内燔，蒸腾上冲，循经上扰则见口苦、咽干、目眩。同时由于少阳枢机不利，气、水、火、血、谷等运行受阻，易产生痰、水、湿等病理产物，故可见寒热往来、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、胁下痞硬、心悸、小便不利、微热咳渴等证。总之，心—肝—肾三焦相火系统病变病机总以少阳枢机不利，气机郁遏，相火内蕴为主要核心，同时可伴有水湿、停饮、体虚等多种情况。

5 治疗三焦病变的核心:畅达三焦，和解少阳，通利枢机

5．1 畅达三焦，通调水道

针对肺—脾—肾三焦水液气化系统病变治疗总以畅达三焦，化水利湿为要。三焦得通，水道得畅，水湿得去。在上焦宜以开宣肺气，芳香宣化为法，在中焦宜以健脾化运，苦温燥湿为法，在下宜以温肾助化，淡渗利湿为法。以治疗三焦水湿停聚及湿蕴化热的经典方三仁汤为例。方中:杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿化，开通水之上源，使水湿从上焦宣散。薏苡仁甘淡寒，利湿渗湿，清热健脾，使水湿从下焦而利，白蔻仁芳香辛散，理气调中，可以开通气滞，畅达气机，又其温燥化湿，调理中焦脾胃，以绝水湿生成之源，使水湿在中焦得化。半夏燥湿和胃，厚朴理气调中，二者相伍，辛开苦降，理气化湿，温化水饮。而滑石、竹叶、通草甘寒淡渗，利湿清热，使水湿之邪从下而去。纵观全方，药用辛开、苦降、淡渗，以宣上、畅中、渗下，使水湿之邪从三焦分消，使三焦气机得以顺畅。从而恢复三焦“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的三焦气化功能，故三仁汤为治疗三焦水液气化失司的经典效方。

5．2 和解少阳，通利枢机

因心—肝—肾三焦相火系统病变以少阳枢机不利，气机郁遏，相火内蕴为主要核心，故其治疗应以和解少阳，通利枢机，清透郁热为要，小柴胡汤为针对此病机的首选之方。方中柴胡苦平，轻清宣降，能疏利肝胆，又能畅达气机，使三焦气机通畅，同时能透邪出表，推陈致新;黄芩苦寒，清解少阳郁火;两药相合，一透一清，针对肝胆相火内蕴，枢机不利之主要病机尤为合拍。半夏辛温，以散停聚之水饮;参、草味甘，以助偏衰之元气;生姜、大枣资助营卫，以随气机外达而抵御外来之风寒。该方药物虽然不多，但是由于其全面考虑了手少阳三焦经病变的气滞、火郁、痰饮、体虚等多方面的病机，针对手少阳三焦经病变尤为合拍。由于三焦病变可遍及全身，涉及阴阳、表里、寒热、虚实、五脏六腑、气血津液精的各个方面，而小柴胡汤加减治疗可以实现疏利膜腠以和表里，分解水火以和寒热，扶正祛邪以和虚实的至和之治［4］。故小柴胡为治疗手少阳枢机不利引起的全身各种病变的千古名方。

6 三焦理论的发展:“生物管道理论”

当代姜良铎教授曾提出“生物管道理论”［5］，他认为人体在正常生理情况下有一套动态的、立体的、完善的排毒系统。这套排毒系统主要由脏腑、排毒管道和气血组成。其中，脏腑器官本身的功能完善和彼此之间的功能协调，是排出各种毒素的物质基础之一。排毒管道包括五官九窍、腠理毛孔、经络血脉等体内所有管道系统，在管道通畅时，内生之毒可以通过自身的排毒系统排出，不致毒存体内，而损害脏腑器官。只有当毒邪过强、过盛或排毒系统功能发生紊乱时，管道欠通畅或不通畅，毒邪才会留而不去，导致疾病的发生。从这一角度上，所有疾病都是管道不通引起的，故其认为“通则不病，病则不通”。所以治疗疾病当以通调为主，畅通管道，排出毒素。

由前面对三焦的论述可知:三焦病变或为气滞、湿阻、水停、火郁，或伴有体虚、痰饮、瘀血等，总之以三焦郁遏、枢机不利为核心，即三焦管道不通(结构或功能)，治疗以畅达三焦，和解少阳，通利枢机为要，即通调三焦管道为关键。三焦是体内气、血、水、火、谷等的通道，是机体生命的支持管道。体内所有生命过程几乎均以三焦气化为基础，三焦通畅则机体功能稳定，各项代谢正常进行。若三焦不通，则营养精微运营受阻，水湿、痰饮、瘀血等代谢产物相继产生，又进一步阻滞三焦，形成恶性循环，严重干扰危害机体的健康。从“生物管道理论”的角度认识和把握三焦，有利于更好地认识和理解三焦的形态和功能，从而有效地指导临床实践。

综上所述，三焦是体内水、火、气、血、谷运行的通道，是联系内外、沟通表里，维持升降，平衡阴阳、调和寒热、调节虚实的关键，是全身五脏六腑、气血津液精等的枢纽，是生命之枢，病变以肺—脾—肾三焦水液气化系统和心—肝—肾三焦相火系统失常为主，治疗以畅达三焦，和解少阳，通利枢机为要，代表方为三仁汤和小柴胡汤加减。同时从“生物管道理论”角度认识三焦，有助于更深入认识三焦病变管道不通的核心病机，以畅通三焦管道为首要治疗原则，从而达到更有效地诊治三焦病变的目的。

［1］ 甄仲，黄文政，朱小棣，等．三焦浅议［J］．辽宁中医药大学学报，2006，8(4):49-50．

［2］ 凌耀星．论三焦的两个系统［J］．上海中医药杂志，1981，10(1):48-50．

［3］ 明·张介宾．类经［M］．北京:人民卫生出版社，1965:286．

［4］ 刘英锋，刘敏．论小柴胡汤的历代化裁规律［J］．江西中医药，2004，8(8):50-53．

［5］ 姜良铎，焦扬，王蕾．从毒论理，从通论治，以调求平［J］．中医杂志，2006，47(3):169-171．