下肢复杂性损伤的治疗体会

宋文超　张思森　郭小磊　朱俊(郑州人民医院创伤骨科　河南郑州　450003)

下肢复杂性损伤的治疗体会

宋文超张思森郭小磊朱俊
(郑州人民医院创伤骨科河南郑州450003)

【摘要】目的探讨半环式外固定架、负压封闭引流结合皮瓣、植皮技术治疗下肢严重挤压伤的疗效。方法11例下肢严重挤压伤患者，急诊行创面清创，半环式外固定架结合有限内固定，创面封闭负压引流，主干血管离断者行动、静脉吻合术，二期根据软组织缺损情况选择腓肠神经营养血管皮瓣、内踝上皮支皮瓣、胫后动脉为蒂的桥式小腿内侧皮瓣、游离皮瓣移植修复、游离植皮修复或联合修复。结果经1 a以上随访，11例严重下肢挤压伤骨折均愈合，2例胫骨中下段粉碎性骨折延迟愈合; 11例10块皮瓣全部成活，2例一期植皮部分坏死，二期植皮后成活。结论应用半环式外固定架、封闭负压引流结合皮瓣、植皮技术是治疗下肢严重挤压伤的有效方法。

【关键词】皮瓣;外固定支架;骨折;皮肤缺损

随着经济和社会的发展，由各种原因导致的下肢高能量损伤越来越多，其特点是涉及组织广泛，在下肢长骨开放性骨折、粉碎性骨折的同时，合并严重的软组织损伤，修复困难［1］，处理不当易引起皮肤缺损、骨外露、骨髓炎，甚至肢体坏死，致残率高。国内外学者临床研究认为:外固定支架是较适宜合并软组织损伤下肢骨折的固定方式［2－4］，及时应用各种适宜皮瓣修复下肢皮肤缺损是一种较好的修复方法［5－6］。本研究于2010年6月至2014年1月应用半环式外固定架、封闭负压引流结合皮瓣、植皮技术治疗11例下肢复杂性损伤患者，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组11例患者中男6例，女5例，年龄19～45岁。车祸伤9例，重物砸伤2例，均为外伤直接导致胫腓骨开放性、粉碎性骨折，合并大血管损伤2例(腘动、静脉损伤1例，胫前动、静脉损伤1例)，骨外露9例;皮肤缺损大小(3～7)cm×(6～22)cm;腓肠神经营养血管皮瓣修复3例、内踝上皮支皮瓣修复2例、桥式小腿内侧皮瓣修复1例、游离股前外侧皮瓣移植修复4例，11例10块皮瓣全部成活，2例一期植皮部分坏死，二期植皮后成活。

1.2手术方法

1.2.1骨折的处理术前X光摄片检查，必要时行CT检查，固定方式采用半环式外固定架结合有限内固定如克氏针、空心加压螺钉、钢板。若骨折接近或累及关节，则可选择跨关节固定，腓骨根据情况选择克氏针或钢板固定，或不固定腓骨。复位骨折，尽量达到解剖复位，保护骨折部周围附着软组织。

1.2.2软组织的一期处理常规清创，大量生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，清除创面污物、无生机组织及被污染组织。下肢大面积皮肤脱套伤，彻底清创后，皮肤修薄为中厚皮片，行网状皮肤回植术。对于皮肤缺损或皮肤回植区域采用封闭负压引流技术处理，一般一次吸引7～14 d，根据创面组织坏死和感染情况可以行多次清创、封闭负压引流技术处理，直到创面炎症得到良好控制。下肢严重挤压伤合并主干血管损伤影响到患肢血运时，必须一期修复损伤的血管，若创伤部位以远肢体有2套主干血管供应血运，最好同时修复，否则确保修复1条主干血管。

1.3创面修复根据皮肤缺损的部位、大小、患肢局部血管损伤的情况及局部皮肤血运情况确定合适的皮肤修复方法，皮肤创面肉芽新鲜，无骨外露或深层肌腱等组织外露可选择游离植皮修复;创面较小，局部皮肤血运正常的可选择局部转移皮瓣修复创面;局部损伤重，无法应用局部皮瓣修复的可选择带血管蒂的岛状皮瓣、肌皮瓣修复，如小腿中下部可选择内踝上皮支皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等修复;若受区皮肤损伤严重，无法用同侧小腿皮瓣修复，可选择交腿皮瓣修复或游离移植皮瓣修复。

1.4术后观察术后注意观察患肢远端各趾、皮瓣血运，若患者出现患肢远端苍白、皮温低、毛细血管反应慢等血管危象;立即给予对症处理，必要时手术探查，防止血栓形成，出现肢体坏死等并发症。

2　结果

术后8～19个月，11例严重下肢挤压伤患者骨折均愈合，2例胫骨中下段粉碎性骨折延迟愈合，X线片示:骨折周围有骨痂，生长良好，骨化良好; 11例10块皮瓣全部成活，2例一期植皮部分坏死，二期植皮后成活。踝、膝关节活动度优4例，良6例，差1例，术后平均随访2 a后，8例患者最终残留足部分皮肤感觉消失;外固定架钉道感染、松动1例，经局部引流、换药抗感染后炎症控制。

3　讨论

3.1创面修复方式的选择皮瓣的选择主要根据骨外露的部位、大小、患肢局部血管损伤的情况确定［7－8］，根据受区局部皮肤情况选择合适的皮瓣进行创面修复。能选用局部皮瓣转移修复者，尽量不选用交腿皮瓣或游离移植皮瓣修复;尽量选用非主干血管为蒂以减少对供区的损伤。小腿上段组织缺损选择血管蒂位于近端的小腿后侧顺行皮瓣，如腓肠肌内、外侧头的肌皮瓣等修复。小腿中段创面宜选择蒂部位于近端的肌皮瓣或蒂部位于远端的逆行血供皮瓣。小腿下段创面可选择蒂部位于远端的逆行皮瓣或皮神经营养血管皮瓣。如果受区血供条件不好，可采用交腿皮瓣修复或游离移植皮瓣修复。较大的创面可选择带蒂皮瓣和桥式皮瓣联合修复。

3.2手术固定方式的选择下肢严重挤压伤常为高能量损伤，多为开放性骨折，合并严重的软组织损伤、血管神经损伤或其他复合伤，处理困难，固定方式不当会引起严重后果，出现皮肤坏死、伤口感染、骨髓炎、深至肢体坏死等严重并发症。内固定由于需剥离更多的软组织，易导致局部组织再损伤，感染机会增多，延迟愈合和骨不连发生率高等弊端。外固定架在下肢开放性骨折及严重软组织损伤中的应用已被证实，取得了良好的临床效果［9－11］，此次研究使用半环式外固定架结合有限内固定如:克氏针、骨螺钉等进行骨折的固定，具有操作简单，不需剥离软组织，损伤小，不影响骨折端血供，利于骨折愈合;提供相对可靠的固定，减少畸形愈合、不愈合的可能，至骨折中晚期动力化后，变坚强固定为弹性固定，利于减少骨折端应力遮挡，促进骨折愈合;便于护理，可减少感染的发生或有利于已发生的感染的控制等优点。

3.3负压封闭引流的应用严重下肢创伤很难彻底清除坏死组织和污染组织，传统的清创换药，术后易出现软组织感染坏死，进而出现骨折延迟愈合、骨不连和骨髓炎等并发症。持续负压封闭引流可以实现创面的持续负压引流，彻底吸出创面和腔隙内的渗液，避免积液形成，保证创面清洁，改善局部血液循环，消除局部组织水肿，促进肉芽组织生长，加速创面的愈合，封闭创面，降低了创面感染的发生率。不仅提高了Ⅰ期植皮的成活率，为修复手术提供了良好的条件［12－16］。负压控制在20 kPa左右为宜，一般5～10 d应更换1次负压封闭引流材料。

综上所述，半环式外固定架结合有限内固定、负压封闭引流和皮瓣、植皮技术是治疗下肢严重挤压伤的有效方法，可明显减少感染、骨延迟愈合、骨不连的发生和创伤性软组织缺损的治疗时间。

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(收稿日期:2015－02－16)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.030

【中图分类号】R 641