晚期卵巢上皮癌理想减瘤中侵袭性术式的预测

刘风花　许春苗　王刚成　周进学　王莉英(郑州大学附属肿瘤医院　河南郑州　450000)

晚期卵巢上皮癌理想减瘤中侵袭性术式的预测

刘风花许春苗王刚成周进学王莉英
(郑州大学附属肿瘤医院河南郑州450000)

【摘要】目的探讨多学科协作以CT影像预测晚期卵巢癌理想减瘤术中具体侵袭性术式的可靠性。方法多学科协作对60例ⅢC～Ⅳ期卵巢上皮癌患者CT影像阅片分析，针对14个困难减瘤区域，进行＞1 cm病灶及相应的侵袭性手术方式的预测，与实际手术情况对照。结果横隔及肝膈面、肝门部、肝肾隐窝、肝实质、脾实质、脾周、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、回盲部、直乙状结肠、肾静脉水平肿大淋巴结、前盆盆腔腹膜、小肠系膜根病灶预测准确度分别为100.0%、93.3%、81.7%、100.0%、100.0%、90.0%、85.0%、76.7%、83.3%、96.0%、88.3%、93.3%、98.3%、86.7%;侵袭性手术方式预测的灵敏度除直乙状结肠、前盆盆腔腹膜分别为80.0%、85.7%外，其余部位均达到100.0%。结论基于CT影像，针对困难减瘤区域，多学科协作预测最大限度卵巢上皮癌减瘤的侵袭性手术方式，灵敏度高，为开创新的术前评价模式提供了思路。

【关键词】卵巢上皮癌;肿瘤细胞减灭术; CT;侵袭性手术

腹盆腔广泛转移的进展期卵巢上皮癌，肿瘤细胞减灭术后残留病灶大小是关键的预后因素。涉及肠、上腹部脏器及大面积腹膜剥离的侵袭性手术可显著提高减瘤效果，但此类手术创伤大、操作存在难度、风险高，常为临床实践过程中确定卵巢癌手术与否的关键考量因素。既往基于影像的预测多针对病灶负荷进行评估，忽视了侵袭性手术方式对于减瘤结局的重要影响，评估存在欠缺并与临床实践脱节。本研究以具体的侵袭性手术方式为预测目标，符合临床实际决策过程，介绍如下。

1　资料与方法

1.1病例选择检索2010年1月至2013年7月间所有接受肿瘤细胞减灭术的ⅢC～Ⅳ期卵巢上皮癌、输卵管癌及原发腹膜癌病例，选择手术记录详实，术前1周内曾在郑州大学附属肿瘤医院进行腹盆CT检查的60例为研究对象，年龄19～81岁，中位年龄52岁。术前接受新辅助化疗8例。ⅢC期55例，Ⅳ期5例包括肝脾实质转移4例、癌性胸水1例。

1.2研究方法

1.2.1 CT扫描技术采用GE公司LightSpeed Ultra 32层螺旋CT检查，层厚5 mm，螺距1。检查前禁食8 h，口服1 000 ml水或稀释的含碘液作为肠道对比剂。扫描范围膈顶至耻骨联合下缘，先平扫再增强，选用非离子型造影剂100 ml，延迟扫描时间65 s。

1.2.2侵袭性手术方式界定基于笔者所在医院肿瘤细胞减灭术手术经验及文献回顾［1］，侵袭性手术方式包括:横隔腹膜烧灼或切除术、肝包膜烧灼或部分切除术、肝门部肿瘤切除术、肝肾隐窝部腹膜剥除术、肝部分切除术、脾切除术、结肠区段切除术、直乙状结肠切除术、肾静脉水平上方短径大于1 cm及其下方短径大于2 cm的淋巴结切除术、后盆腹膜切除术及前盆腹膜切除术。

1.2.3病灶及手术方式预测具有腹盆肿瘤放射诊断10 a工作经验医师2名、卵巢癌减瘤操作10 a以上的妇瘤科医师2名，年参与妇科减瘤手术协作超过10例的胃肠外科及肝胆外科医师各1名，共同阅片，勾画腹盆腔肿瘤负荷区域，针对14个可能导致残留的区域，逐一预测大于1 cm径线病灶，手术医师依据专科特长进一步预测减瘤可能需要的连带脏器切除的侵袭性手术方式，存在分歧时，重复阅片直到达成一致。

1.2.4回顾手术记录收集信息手术团队组成、总的减瘤结局、术后30 d内死亡率、大于1 cm的残留部位、14个区域具体手术方式及减瘤结局。14个区域为横隔及肝膈面、肝门部、肝肾隐窝、肝实质、脾实质、脾周、结肠脾曲、结肠肝曲、横结肠、回盲部、直乙状结肠、腹膜后高危肿大淋巴结、前盆盆腔腹膜、小肠系膜根。

1.3统计学分析采用SPSS 13.0软件进行统计分析。以术中探查所见为金标准，计算14个部位CT诊断的灵敏度、特异度及准确度;以理想减瘤患者各部位接受的侵袭性手术方式为金标准，计算CT评估的灵敏度及阳性预测值。不同手术团队减瘤结局比较采用卡方检验，P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1手术结果

2.1.1临床病理特征卵巢上皮癌48例，分别为浆液性乳头状囊腺癌21例、腺癌23例、子宫内膜样癌3例及透明细胞癌1例，原发腹膜癌10例，原发输卵管腺癌2例。

2.1.2实际侵袭性手术例次及结局理想减瘤42例，其中肉眼无瘤29例，除全子宫双侧附件切除大网膜切除标准术式外，共实施侵袭性手术77例次，具体包括横隔腹膜烧灼或切除术17例、肝包膜部分切除术1例、肝门部病灶切除术3例、不规则性肝切除2例、肝肾隐窝腹膜剥除术2例、脾脏切除术4例、大部结肠切除术2例、右半及扩大右半结肠切除术4例、左半及扩大左半结肠切除术3例、直乙状结肠切除术15例、节段性结肠脾曲切除术1例、卷地毯式盆腔腹膜切除术18例、腹膜后高位肿大淋巴结切除术5例;不满意减瘤18例，大部仅行标准手术方式，主要残留部位共31处，分别为横隔及肝周14例、肝肾隐窝2例、脾下极2例、直乙状结肠周围5例、结肠脾曲2例、结肠肝曲1例、肝门1例、肾静脉水平上肿大淋巴结2例，小肠系膜根2例(仅行探查活检)。术后30 d内无死亡病例。

2.1.3手术团队与减瘤结局多学科手术团队施术41例，33例(80.5%)达到理想减瘤，妇瘤科医师单独施术19例，9例(47.4%)达到理想减瘤，差异具有统计学意义(χ2=6.782，P =0.009)。

2.2 CT预测区域病灶结果见表1及图1、2、3、4、5、6、7。

2.3侵袭性手术预测结果依据42例理想减瘤术中横隔及肝周、肝肾隐窝、肝门、肝实质、脾实质、脾周、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、回盲部、直乙状结肠、前盆盆腔腹膜、高位及高危腹膜后淋巴结13处侵袭性手术方式，CT阳性预测值为83. 3%、100. 0%、80. 6%、100. 0%、100. 0%、70. 5%、78. 6%、69. 3%、71. 5%、70. 5%、66. 2%、88. 3%、90. 2%;预测的灵敏度除了直乙状结肠、前盆盆腔腹膜分别为80. 0%、85. 7%，其余部位均达到100. 0%。

3　讨论

3.1 CT预测减瘤结局应当考虑的三方面因素ⅢC～Ⅳ期卵巢上皮癌最大限度减瘤术后能否达到理想减瘤是预后关键因素。半数患者需要接受以联合脏器切除为标志的侵袭性术式方可达到理想减瘤［2］。文献报道理想减瘤率20%～97%［3－4］，差异极大，这与相应的侵袭性手术方式是否实施有着密切关系。不满意减瘤与如下因素有关:①术者因素。涉及全腹盆腔的侵袭性脏器切除手术已经超出妇科肿瘤医师熟知的范围，多学科协作可拓宽手术实施力度;②患者因素。年龄、身体状况与手术创伤耐受力密切相关，高龄患者接受扩大的肿瘤细胞减灭术时，围手术期死亡风险可高达13.6%［5］，而对于难以接受肠造瘘患者，涉及结直肠切除的术式将明显受限;③病灶因素。卵巢上皮癌病灶以浅表侵犯为显著特征，对于残留病灶小于1 cm的减瘤目标来说，绝对不可能达到理想减瘤的腹盆腔病灶因素较少，仅见于膈下腔静脉及肝周充满转移灶致

使右肝固定难以翻转暴露、肝实质深部转移灶、肝门部脉管受侵、胰十二指肠受侵，以及小肠系膜广泛受侵挛缩［6］。临床评估当顾及此三因素。腹盆CT影像作为常用预测工具，既往多从病灶单一因素考虑，忽略了术者施术能力、侵袭性的扩大术式对于减瘤结局的重要影响，涉及病例理想减瘤率多低于50%［7－9］，明显不足。笔者认为合理的临床评估思路应当是首先预测理想减瘤所需的具体侵袭性手术方式，以多学科参与排除术者能力瓶颈，最终是否手术，则是依据患者对相关手术创伤的耐受能力进行决断，此种方式更符合卵巢癌个体化治疗的临床决策过程。据此，本研究模拟多学科参与的方式，探测以CT影像预测侵袭性手术方式的可行性。

3.2薄层螺旋CT成像对困难区域大于1 cm病灶的预测价值上腹部、结直肠周围、高位腹膜后淋巴结是标准减瘤术后常见的残留部位，常作为不满意减瘤的预测标志［8］，但如果实施侵袭性手术常可达到理想减瘤的结局。本研究对上述区域进行与手术方式关联的合理合并与分割，比如横隔与肝膈面病灶在游离肝三角韧带后均直接暴露，可同步清除进行合并，结直肠则依据易受侵部位及可能涉及的肠切除术式分割为直乙状结肠、脾曲、横结肠、肝曲及回盲部5区段，最终归结为14个区域，逐一预测，结果显示灵敏度、特异度及准确度多超过80%，其中对理想减瘤最具挑战性的上腹部病灶及腹膜后淋巴结探测率达到100.0%，高于文献相关部位报道［9－10］，分析如下:①螺旋CT薄层扫描，细致的影像信息有助于＞1 cm局部浸润或结节病灶的识别;②放射诊断医师与具有专科特长的临床医师共同阅片，降低相关区域的误判机会;③上腹部脏器轮廓具体，病灶易于突出显示;④横隔与肝膈面作为一个手术解剖单位，合并后降低了假阳性预测率;⑤增强显示的血管断面与肝门部、腹膜后肿大淋巴结鉴别容易;⑥术前化疗病例较少，腹膜病灶多有腹水衬托或局部结节成块状易于诊断。研究显示盆腔腹膜薄层种植预测灵敏度较低，冠状面重建有助于识别;横结肠区域病灶预测灵敏度高，特异度低，原因在于平卧位网膜饼直接压迫造成横结肠肠壁塌陷折叠，容易造成肠壁受侵的假象。本组病例中，小肠系膜根受侵挛缩2例，CT诊断1例，1例误诊为肠系膜炎性水肿。

3.3对于侵袭性手术的预测价值腹盆腔侵袭性手术含盖多种复杂术式，即便有一定亚专科手术技能的妇科肿瘤医师也难以胜任，多学科参与可以保证施术能力［11－12］。研究显示所有病例中仅有2例因小肠系膜根广泛受侵挛缩绝对不可能获得理想减瘤结局，其余病例均可通过附加侵袭性手术进行充分的减瘤达到单个残余病灶不足1 cm甚至肉眼无瘤的理想结局;妇瘤科与外科组成的手术团队，理想减瘤率明显高于妇瘤科单独施术。本研究模拟最佳手术团队，多学科参与，基本排除术者能力对于减瘤结局的影响。预测结果显示成功减瘤者仅有3例直乙状结肠切除、1例前盆盆腔腹膜广泛剥除漏诊，余侵袭性手术均成功预见，但阳性预测值相对低，多在75%左右，考虑当病灶与脏器大面积毗邻或粘连时出现过重估计，或脏器极浅表侵犯时仅通过保守的剥除手术方式即达到了理想减瘤，没有实施以完全去除肿瘤为目标的侵袭性减瘤术式，最终导致扩大术式预测假阳性率升高。研究发现实施难度及创伤均较大的上腹部手术预测可靠，仅直乙状结肠、盆腔腹膜预测率相对低，但后者涉及的手术实施容易，创伤可控。本组病例理想减瘤患者平均接受1～3处侵袭性手术方式，无手术相关死亡。相对偏重的预测侵袭性手术方式及极低的漏诊率有利于充分评估手术风险，符合临床实践的要求。

本研究主要不足之处在于绝对不可能理想减瘤的病灶因素界定标准较高，接近发达国家最高水平，目前国内只有少数肿瘤治疗中心可以达到。预测卵巢上皮癌能否理想减瘤一直是困扰临床的难题［13］，本研究创造性的将多种影响因素归结为侵袭性手术这一个节点进行探讨，符合临床决策的逻辑，具有一定可行性，期望能为将来新的评价模式提供思路。

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Prediction of aggressive surgeries during maximal tumor cytoreduction in advanced ovarian epithelial cancer

Liu Fenghua，Xu Chunmiao，Wang Gangcheng，Zhou Jinxue，Wang Liying
(The Affiliated Tumor Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China)

【Abstract】Objective To study the value of prediction of aggressive surgeries in maximal tumor cytoreduction based on CT images analyzed by multidisciplinary doctors in patients with advanced ovarian cancer.Methods The data of clinic and surgery were collected in 60 cases with stageⅢC～Ⅳovarian cancer.All CT scan images were analyzed by multi－displinary doctors.Prediction of tumor leisions and corresponding aggressive surgeries were recorded one by one in 14 difficulted cytoreductive regions including surface of diaphragm and hepatic capsule，hepatic hilum，hepatorenal recess，liver parenchyma，splenic parenchyma，perisplenic fascia，colic splenic flexure，colic hepatic flexcure，transvers colon，ileoceacal junction，rectosigmoid colon，large or high level lymph node retroperitoneum，pelvic peritoneal and root of intestinal mesentery.Results According to surgical fingings，the accuracy of CT prediction for lesions in the 14 regions were 100.0%，93.3%，81.7%，100.0%，100.0%，90. 0%，85.0%，76.7%，83.3%，96.0%，88.3%，93.3%，98.3% and 86.7% respectively.According to 77 times aggressive surgeries in 42 cases with optimal tumor cytoreduction，the sensibility of CT prediction in former 13 regions were attained to 100.0% apart from that in region of rectosigmoid and pelvic peritoneal were 80.0% and 85.7% respectively.Conclusion CT prediction for aggressive surgeries in maximal tumor cytoreductive surgery is very sensitive，which means that assessing maximal surgical risk become capable and reliable.The new style of prediction seems better in meeting clincal practice in advanced ovarian cancer，and may be a new approach to assess optimal cytoreduction before surgery in future.

【Key words】ovarian carcinoma; cytoreductive surgery; computer tomography; aggressive surgery

(收稿日期:2015－03－17)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.003

【中图分类号】R 713.1