一例运用呼吸运动改变回心血量调整外周静脉置管颈内静脉异位的护理

叶琳 冯玉玲

（江苏省镇江市第一人民医院，江苏 镇江212000）

外周静脉置管（PICC）护理技术的开展，给病人尤其是化疗病人带来了诸多益处，但在进行PICC置管时，导管需要经过多个静脉汇合的开口，常会导致导管尖端出现异位并发症。颈内异位是其中最常见的，尤其对于颈部配合受限的患者，更易发生。国外多项研究报道显示PICC颈内静脉异位率为3%～37%［1－2］，若不及时调整，可导致后颅神经损伤、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症［3］。2014年2月27日，我院化疗科1例胃癌术后引起双侧锁骨上淋巴结肿大患者行PICC置管后，出现导管异位颈内静脉。我们通过压迫同侧颈内静脉、头部辅助体位、手法复位等方法，都未能使导管到达上腔静脉，最后应用呼吸运动改变回心血量的方法进行调整，导管顺利到位。现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，71岁，住院号417625，因“胃癌术后两年余”，于2014年2月25日收入我院化疗科。三月前，患者无意发现双侧颈部无痛性肿块，呈进行性增大，2014年2月24日胸腹部CT显示双侧锁骨上、纵隔淋巴结肿大。查体发现左锁骨上触及肿大淋巴结一枚，直径1cm，质韧，活动度好，右侧锁骨上触及肿大淋巴结数枚，互相融合，直径4cm，质硬，不活动。患者因要进行化疗，2月27日遵医嘱予右贵要静脉置入Bard4Fr PICC导管，签署知情同意书，置管过程顺利，采取传统偏头法（头转向穿刺侧，下颌贴肩）来阻断颈内静脉，实际置入导管长度为46cm，外露6cm，右侧上臂围为26cm。置管后，使用生理盐水冲洗导管时，患者主诉未听到右侧耳朵内有“吱吱”的水流声，行X线检查，提示导管头端异位于右侧颈内静脉内。

患者为初次PICC置管。PICC作为强烈的应激源，可使患者产生生理、心理应激反应，容易出现恐惧、紧张等心理。穿刺时，外周静脉血管因受情绪变化而痉挛，影响穿刺的成功率。而且患者及家属非常担心由于调整导管可能引起的并发症，因此出现异位后，操作者应及时与患者和家属进行沟通，做好解释工作，使其了解调整的目的和必要性。由于患者锁骨上淋巴结肿大的特殊性，在置管室复位后，不能使用超声直视导管是否存在于颈内静脉。为了保证复位的成功性，避免患者反复往返于置管室和放射科，减轻患者的经济负担，决定在摄片室进行调整。进入摄片室前，给予空气消毒，告知患者不要紧张，全身放松，和患者聊感兴趣的话题，分散患者的注意力，防止血管痉挛引起的送管困难。随时询问患者有无不适，告知操作中的细节，使患者对整个过程充分了解，更好地配合调管过程。由于患者右侧锁骨上数枚淋巴结融合，形成直径为4cm大小的肿块，在置管过程中采取传统的偏头法时，不能很好地完成体位的配合，颈内静脉不能被完全阻断。肿大淋巴结的阻挡也导致超声探头无法在屏幕上直视到颈内静脉，不能准确地判定是否有强回声点。因此，通过改变患者体位、手法复位等方法进行调整，导管仍不能到达上腔静脉。最后采用呼吸运动改变回心血量的方法调整后，X线检查报告显示导管尖端位于气管隆突上端T6胸椎水平。

2 护理

2.1 导管复位

2.1.1 呼吸运动原理 胸膜腔内压是低于大气压的，为负压，故胸腔内大静脉的跨壁压较大，常处于充盈扩张状态。在吸气时，胸腔容积加大，胸膜腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房更加扩张，压力也进一步降低，因此，有利于外周静脉内的血液回流至右心房，回心血量增加［5］。在深吸气过程中，胸腔内压力急剧下降，由于呼吸泵的作用，外周血液回心更加容易［6］。当体位由平卧位转为直立位时，身体低垂部分的静脉因跨壁压增大而扩张，因而回心血量减少［5］。陈永超等［7］研究发现坐位时，深吸气使得颈内静脉血流量比卧位时增加了近4倍。PICC导管在血液中呈漂浮状态，在异位调整时，取平卧位，嘱患者深吸气，随着深吸气后胸腔内的静脉回心血量增多，导管可随着血流顺利置入上腔静脉，而且患者在做深呼吸的过程中，能放松心情，血管平滑肌舒张，利于送管。

2.1.2 复位方法 操作者讲解呼吸运动具体配合要点和注意事项，告知患者要根据操作者的指令进行呼吸运动的配合，即操作者发出“深吸气”、“屏气”、“呼气”指令时，患者分别进行相应动作，吸气要快速，呼气要缓慢，在屏气时，若有不适，要及时呼气，以防窒息发生。操作者协助患者取平卧位，右侧手臂外展90°，重新建立无菌区域，将导管按胸片比例测量拉出20cm至锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，嘱患者快速深吸气并屏气，操作者顺势送管。由于导管置管后导丝已经拆除，此时由助手推注生理盐水增加导管硬度［4］，嘱患者缓慢呼气，并暂停送管，重复上述动作，直至导管送到预定长度46cm，过程顺利，抽回血通畅，穿刺点用C型自黏伤口敷料覆盖，常规加压包扎。

2.2 预防感染 PICC置管为侵入性操作，皮肤的天然保护屏障被破坏，如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血循环，且由于导管长期留置，易成为细菌感染的通道。此患者为肿瘤化疗病人，化疗后，易引起免疫功能低下和白细胞减少，且进行了多次送管，增加了感染的机会。因此，在进行PICC导管调整时，建立最大的无菌屏障，置管人员戴手套、帽子、口罩，使用足够大的无菌治疗巾，充分有效的消毒导管及周围皮肤。由具有PICC置管资质的护士在置管后2h内进行异位调整，严格执行无菌操作原则，遇到阻力，禁止暴力送管，以免损伤导管和血管内膜。调整成功后，要密切观察患者穿刺点局部情况以及寒战高热等全身症状。

2.3 预防血栓 患者为老年病人，由于机体老化，血管弹性差，红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏度增高，易促使血液凝固［8］。而且在反复送管的过程中，导管对血管内膜的损伤加重，使血栓的发生率增加。复位后，应指导患者加强手臂的等长肌肉活动，促进上肢血液和淋巴回流及循环，在输液及休息时，避免长时间压迫置管侧肢体，导致血流缓慢。黄敏清等［9］认为手握握力器，使患者有一种物体可把握的感觉，用力握拳，有了实物感，也可以增强上臂肌群收缩时的后负荷。指导患者学会自我观察，若出现手臂的肿胀、发红、疼痛等不适时，应及时告知。

2.4 预防再次异位 2011版INS指南指出中心静脉导管装置的异位是由于患者手臂的移动、体质、摆弄以及导管固定性差引起的，因此调整成功后，指导患者可以从事一般性的日常活动和家务劳动，尽量减少肘部弯曲，避免置管侧肢体负重、过度上举和外展、旋转活动以及激烈运动，以防导管脱出和异位。

3 小结

PICC置管后导管异位入颈部静脉，若不及时调整，不仅会影响患者的治疗，而且增加患者的经济负担，导致非计划性拔管，缩短导管使用时间。本文中介绍的病例，由于疾病引起了颈部淋巴结肿大，在置管过程中，不能很好地配合头部的辅助动作，导致PICC导管出现了颈内静脉异位。笔者首次尝试使用呼吸运动改变回心血量的方法进行复位，获得了成功。但由于在运用此方法进行复位过程中，需要患者深吸气后屏气一段时间。在操作前，应做好详细的指导和告知，避免因屏气时间过长出现窒息的状况。在复位过程中，应密切观察患者的意识以及呼吸情况，及时询问患者有无不适，对于意识不清、接受能力差的患者，不推荐使用，也不建议将此作为常规预防PICC导管颈内静脉异位的做法。

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