Rasmussen脑炎患者大脑半球手术术后护理

潘军红 王丽华 顾晶晶

(北京三博脑科医院，北京 100093)



·专科护理·

Rasmussen脑炎患者大脑半球手术术后护理

潘军红 王丽华 顾晶晶

(北京三博脑科医院，北京 100093)

目的 根据41例Rasmussen脑炎患者大脑半球术后神经专科问题的特点，提出专科护理改进方法。方法 收集2006年5月-2013年5月收治的41例Rasmussen脑炎患者行大脑半球手术后，进行回顾性资料分析，汇集专科护理问题和对策，进行专科护理成效分析。结果 41例患者术后随访6个月，癫痫发作完全控制率为80.49%，除外部分患者肢体仍需长期康复外，无其他并发症发生。结论 专业而有针对性的手术后护理，是大脑半球手术安全和良好效果的重要保障，对促进患者康复具有重要意义。

大脑半球手术； Rasmussen脑炎； 护理

Cerebral hemispheres surgery； Rasmussen encephalitis； Nursing

Rasmussen脑炎(Rasmussen encephalitis，RE)是一种病因及发病机制未明的后天获得性进展性疾病，以难治性癫痫、进行性偏瘫及智力减退为临床特征[1]。影像学主要表现为患侧大脑半球进行性弥漫性萎缩和代谢减低，但该影像学改变一般在发病后1年方可呈现[2]，不利于该病早期诊断。患儿此时多已出现较为严重的肢体活动障碍等相关并发症，在很大程度上影响了患儿及其家属的生活质量，大脑半球切除术成为治疗该病的唯一有效的治疗手段。大脑半球切除术(Hemispherectomy)为Krynauw[3]于1950年首先用来治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫痫，但由于手术后期的严重并发症，多年来不断改良，衍生出功能性大脑半球切除手术和大脑半球离断术，手术效果无明显差异，且并发症的发生率大大降低，远期效果满意，手术技术仍属尖端。我院2006年5月-2013年5月共收治41例Rasmussen脑炎行大脑半球手术治疗的患者，采取有针对性的神经外科专科护理，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 病历资料 2006年5月-2013年5月，我科收治行手术治疗的Rasmussen脑炎患者共41例，平均年龄(9.63±4.66)岁，平均病程(3.87±3.44)年。其中，行解剖性半球切除术12例，功能性半球切除术22例，大脑半球离断术7例。

1.2 主要神经专科问题 该组患者主要出现的特殊的专科问题包括因癫痫发作频繁至癫痫持续状态的患者26例，占63.41%。术后短期并发症包括严重脑水肿(3例，7.31%)、高热(17例，41.46%)、低钠(4例，9.76%)、硬膜外积液(3例，7.31%)、颅内感染(2例，4.88%)及较术前加重的肢体活动障碍(9例，21.95%)。这些问题都很大程度地影响着患者的康复进程和整个家庭生活的质量。

1.3 专科护理对策

1.3.1 癫痫持续状态避免发生误吸、跌倒、坠床 本组患者中，癫痫发作频繁直至癫痫持续状态的患者26例，其发作特点主要是以部分性发作为主，表现为一侧颜面部及肢体的抽动，伴有口角流涎，无意识丧失。潜在风险为跌倒、坠床和误吸。为此，评估十分重要。发生发作先兆时，要病人随即坐下或躺下，给予安全护理，避免磕碰或跌倒事件发生。本组有1例患儿在洗手间洗漱时，突然发作摔倒，肘部擦伤，护士严密观察患儿的意识瞳孔变化，及时通知医生给予患者查体，未发现出血、骨折等不良事件，同时行头颅CT检查，未发现颅内出血。本组其他患者未发生该类事件。再者，患者发作时，因口鼻腔分泌物较多，必须去枕平卧，头偏向一侧，必要时吸痰，避免误吸。如癫痫发作呈持续状态，需立刻通知医生并遵医嘱给药，严密观察呼吸变化，给予持续低流量吸氧。另外，值得一提的是患儿虽然发作频繁，但幅度小，且意识清楚，其家属常在小发作时喂食，这也是导致误吸的另一个重要途径。因此，护士要加强患者及家属的宣教工作，提高患者及家属就医的依从性。本组患者中住院前即伴有坠积性肺炎的4例，占9.76%。其中，1例4岁患儿迁延不愈的肺炎即与发作时喂食有关。护士在做好患者及家属健康宣教的同时，应加强患儿的基础护理，患儿因误吸所致的坠积性肺炎在术前得到控制。

1.3.2 脑水肿严重致中线移位，甚至发生脑疝 观察发现，术后3～5 d为颅内水肿的高峰期，以行大脑半球离断术的患者为主。行解剖及功能性大脑半球切除的患者，由于切除了大量脑组织，颅内存在一定空腔，因此，大部分患者能够平稳度过水肿期，而目前为保留患者神经功能和预防远期并发症，如脑积水、脑表面含铁血黄素沉积的发生，临床多采用大脑半球离断术。该术式以最少部分的切除，最大限度的离断脑组织为原则，术后脑水肿较严重，极易导致中线移位，甚至发生脑疝。因此，护士要严格按时使用脱水剂，同时严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动四项指标的变化。本组有1例17岁患者行岛周大脑半球离断术，术后第4天发现出现嗜睡，伴尿失禁，急查CT，发现脑水肿致中线移位1.3 cm，立即给予相应处理，17 h后意识好转。

1.3.3 硬膜封闭不严密的患者致硬膜外积液 对术后5～7 d内出现皮下积液的患者，应加强观察伤口表面的变化。本组有3例患者伴有头痛、发热及精神萎靡进行性加重，及时报告医生后，行CT检查证实，给予患者头低足高位，补液治疗后好转。

1.3.4 低钠血症致患者不适，甚至出现盐耗综合征 患者出现低钠时，临床可见精神萎靡、纳差及胃肠道胀气，逐渐出现嗜睡、持续性抽搐，甚至低渗性昏迷，危及生命。本组患者中有4例出现低钠血症，其中1例被诊断为盐耗综合征，其血清钠曾一度低至107.3 mmol/L，患者最突出的变现为持续性抽搐，感觉异常，且皮肤弹性差，应更加密切观察这些指征，特别注意患者的皮肤情况，避免烫伤、冻伤及压疮发生。该例患者经少量多次行静脉补钠及口服补液盐和盐胶囊，出院时患者血清钠基本稳定在138 mmol/L 左右，嘱患者继续高钠饮食，并定期复查电解质情况。

1.3.5 半球切除后体位改变避免脑干移位 大脑半球术后患者取平卧位或健侧卧位，有利于保持中线的平衡和患侧皮瓣的血运；术后在患者患侧头部敷料上标识减压窗，转运及搬动患者时，应轻柔缓慢，防止头部受震动。每次变换体位均由护士操作，避免脑干移位发生；侧卧位时，保护好耳廓。对于欠配合的小儿，给予适当约束，保持安全体位，并定时观察约束处皮肤。本组患者中有1例6岁患儿因摇晃头部，突然意识丧失，呈去大脑强直状态，急查CT，示脑干移位，给予紧急脱水、制动，转至重症监护病房监护等对症治疗后，患儿意识逐渐转清。

1.3.6 肢体活动障碍 本组患者术前均有不同程度的肢体功能障碍，因此，术后第一天卧床期间就开始给予患者每日被动运动、按摩患侧肢体，并使患侧肢体处于功能位，防止关节僵硬变形，促进肢体功能恢复。待患者病情平稳后，及时请康复科医师为患者提供专业的康复训练，增强患者的自信心，增加训练的主动性。小儿患者的脑有很强的发育代偿能力及可塑性，本组3～6岁的患儿共12例，平均年龄为4岁，其肢体肌力恢复的潜力很大，因此，进行早期康复的意义重大。从术后第一天到出院前，根据患者不同情况，制订个性化的康复计划，鼓励患者坚持功能锻炼，直至完全康复。

2 结果

随访6个月-5年，术后癫痫发作完全控制患者为33例，占80.49%，发作缓解>50%患者7例，占17.07%，发作无明显变化1例，占2.44%。总体癫痫控制良好，无远期并发症发生，疗效满意。

3 讨论

3.1 Rasmussen脑炎是一种慢性进展性疾病。随着病程迁延，患者会由成簇发作直至呈持续状态，最终导致偏瘫。绝大部分患者发作时，均不伴有意识丧失，给孩子带来了严重的身心损害。由于该病的复杂性和罕见性，使得其诊断和治疗也相当棘手，患者及家属常年在各大医院周转就医，无论从时间、精力还是费用等方面来讲，对其家庭都带来了巨大的压力，同时也可引起一定程度的抑郁和焦虑。住院后，又要面临极大的手术风险和高额费用，其心理压力也与日俱增。经我科确诊后，未手术的两名患者就是因为担心手术风险而拒绝手术的。经随访，该两名患儿现已偏瘫。因此，我们应对患者及其家属的心理疏导一并重视，通过护士的心理疏导，减轻患者及家属的心理压力，积极配合治疗。

3.2 大脑半球手术后的并发症，属神经外科的急重症范畴，尤其是术后急性期严重脑水肿导致脑疝，会直接危及患者的生命。术后应及时观察患者细微的生命体征变化，病情变化往往会存在一个过渡期，比如当患者发生血压进行性升高，呼吸逐渐减慢时，患者的意识可能还是正常的，极易影响到护士对患者的病情观察和判断。如观察处理不及时，就会因错过最佳的抢救时机而威胁患者的生命。积液则是一个缓慢的过程，一般术后5～7 d方出现临床症状，与水肿、低钠的初期症状相似，应及时通知医生，跟踪患者的CT、离子及血常规。临床上常见的是水肿导致纳差，摄入不足及脱水剂的使用，又会导致低钠，加重患者的精神萎靡，直至意识障碍。若没有得到及时纠正，严重的电解质紊乱会导致低渗性抽搐，抽搐因缺氧，又加重脑水肿，出现进行性肢体活动障碍。作为神经外科专科护士，必须熟练掌握相关专业知识，以高度的专业敏感性、责任心和耐心严密观察患者病情的变化，在上述恶性循环的每一个环节进行把关，早期发现和处理，避免小问题的累积导致严重并发症发生。

3.3 加强患者的服药依从性，指导患者进行自我管理，保证半球术后长期治疗效果。患者手术后，仍应坚持长期规律地服用抗癫痫药物，药物的调整需在多次复查后，根据脑电图结果，在医生的指导下进行。加强患者及家属的宣教工作，避免因其自行减停药物而引起癫痫发作等不良后果。韩长青等[4]对癫痫患儿服药依从性对发作控制的影响进行研究，结果提示，依从性好的患儿发作控制率为91.7%，而依从性差的发作控制率为56.0%。可见服药依从性对癫痫预后有明显的影响。

该疾病和手术的严重性与复杂性对护理工作提出了更高的要求，我们应在掌握患者病情的同时，注意个体差异，实施个性化护理。了解手术可能的并发症，因患者病情变化时的症状有很多都比较类似，难以鉴别。故在严密观察患者病情的同时，应注重细节变化。同时，做好患者及家属心理疏导及健康宣教工作，提高患者及家属的依从性，共同促进患者早日康复。

[1] 关宇光,栾国明.Rasmussen脑炎的发病机制研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(11):523-525.

[2] 黄光,刘兴洲.Rasmussen综合征[J].中国全科医学,2009,12(7B):1298-1300.

[3] 孙涛.大脑半球切除术研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(1):92-93.

[4] 韩长青,蔡宇红,王利舟.服药不顺从行为对癫痫预后的影响[J].中国厂矿医学,2003，(16):344-345.

潘军红(1969-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R472.3,R651

B

1002-6975(2015)06-0511-03

2014-05-09)