食管癌合并糖尿病患者术后早期肠内营养与血糖控制的护理

王相华

(天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300000)



食管癌合并糖尿病患者术后早期肠内营养与血糖控制的护理

王相华

(天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300000)

食管癌； 糖尿病； 肠内营养； 护理

Esophageal cancer； Diabetes； Enteral nutrition； Nursing

糖尿病流行病学研究表明，随着社会的发展和人们饮食结构的改善，2型糖尿病的发病率逐年增高。食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在糖尿病发病率逐年提高的情况下，食管癌合并糖尿病的患者越来越多。由于糖尿病是外科手术的独立危险因素，因此，加强食管癌根治术后患者的血糖管理，显得尤为重要。食管癌合并糖尿病患者术后带有空肠造瘘管，提倡早期肠内营养(Early enteral nutrition,EEN)支持疗法，与全肠外营养(Total panenteral nutrition,TPN)相比，更方便、安全、经济和符合生理状态，有助于维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性，维持肠道机械、生物、免疫屏障的功能，防止细菌移位，小肠的蠕动、消化吸收功能在术后几小时即可恢复正常，EEN可在术后6 h进行。但肠内营养往往采用高热量、高蛋白等营养液输入，这必然造成血糖控制困难，因此，护理人员需要密切监测血糖变化，维持血糖在适当范围，以减少术后患者的不良反应与并发症的发生。我科2013年1-12月对62例食管癌合并糖尿病患者术后6 h开始实施EEN支持疗法，并密切监测与控制血糖变化，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1-12月在我院治疗的62例食管癌合并糖尿病患者。其中，男46例、女16例；年龄46～78岁，平均63.5岁。所有患者均于术前诊断为2型糖尿病。入院前，明确为糖尿病患者52例(其中50例患者接受过系统治疗)，入院后，术前检查，发现糖尿病患者10例。术前空腹血糖6.5～15.6 mmol/L，平均10.8 mmol/L。按照国际抗癌联盟对食管癌分段标准，本组患者胸上段12例、胸中段30例、胸下段20例。所有患者病理诊断均为鳞癌，均在全麻下行食管癌根治术及空肠造瘘术。

1.2 EEN支持方法 所有患者均在术后6 h即给予生理盐水250 mL及10%氯化钾20 mL，输液泵以30 mL/h持续输注，观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等不适。术后第1天给予瑞能(中国华瑞制药肠内营养制剂)200 mL，生理盐水250 mL及10%氯化钾20 mL，输液泵以30 mL/h持续输注；第2天给予瑞能400 mL，输注速度改为40 mL/h；患者逐渐耐受，可以逐渐增加每日的肠内营养量，直至术后第5天达到全量，即瑞能1 000 mL；输注速度可以根据患者的耐受程度调至60～80 mL/h。加热器固定在输液器上近患者左下腹空肠造瘘管处，保持营养液的温度维持在38～40 ℃。

1.3 血糖控制方法 患者术毕，应立即监测血糖，1次/2 h，并配制0.9%NS 50 mL加普通胰岛素50 U，使用胰岛素微量泵，根据病人的血糖情况，采用静脉泵入。一般先以1 mL/h泵入，再根据病人的血糖变化，对胰岛素的敏感性进行胰岛素泵的微量调节，原则上是加减1 U/次，应避免发生低血糖反应，使血糖控制在6～10 mmol/L。对于并发感染患者，2004年美国感染协会制订的糖尿病感染患者治疗指南[1]，建议将感染患者血糖控制在<8.3 mmol/L。随着病人血糖逐渐稳定，术后第2天，可根据医嘱改为1次/3 h监测血糖；术后第4天，根据医嘱，可逐渐增加监测血糖的间隔时间，1次/4～6 h。

2 结果

62例患者中，所有患者均按计划完成EEN支持。其中，10例患者因出现不同程度腹胀，在排除血糖异常因素后，予调节营养液的输注速度，并辅以胃肠动力药后缓解；3例患者出现轻度腹泻，予调节输注速度，并辅以双歧杆菌调整肠道微环境后缓解。其中1例患者1次血糖4.2 mol/L，患者无明显低血糖症状，立即暂停胰岛素泵入，缩短时间加测血糖1次，患者未出现不适；其余患者的血糖均控制在5.3～12.5 mmol/L。62例患者中，术后并发颈部吻合口瘘1例，胸部吻合口瘘2例，肺部感染3例，心律失常5例。对于并发感染患者，其血糖波动较大，需要及时调整胰岛素用量，以维持血糖于正常范围。

3 护理

3.1 健康教育 食管癌根治术后患者各种管道较多，护理人员应向患者讲解各种管道的用途、重要性及注意事项，避免将各种管道拔出而影响下一步治疗。开始实施EEN支持时，护理人员应向患者介绍EEN支持的内容，包括必要性、病情观察和注意事项等。告知患者EEN支持疗法均会出现不同程度的腹胀，以取得患者的理解与配合。使用胰岛素泵的患者，容易出现低血糖反应，应该向患者讲解低血糖反应的主要症状及应对方式等。

3.2 空肠造瘘管的固定与维护 保持空肠造瘘管通畅，是保证早期肠内营养支持顺利进行的关键[2]。空肠造瘘管常规用缝线固定在患者左下腹的皮肤上，术后护理人员检查造瘘管的置入深度，并用标识贴于造瘘管的末端，上面记录造瘘管的深度和置管日期，同时用弹力绷带再次妥善固定。在日常维护中，每瓶瑞能输毕，护理人员均要用20 mL注射器抽吸温开水40 mL，进行脉冲式冲管，以保证造瘘管通畅。遵医嘱经空肠造瘘管应用药物时，护理人员要将药物研碎，并充分溶解，以保证管道通畅。

3.3 血糖监测与控制 食管癌术后禁食水期间，因对手术的应激性反应、静脉补充营养以及EEN支持疗法，患者血糖波动明显，应每隔2 h监测1次血糖，以动态观察血糖变化，根据血糖监测结果，用胰岛素微量泵调节每小时泵入量。随着病人血糖逐渐稳定，可以逐渐增加监测血糖的时间间隔，每4～6 h 监测1次。本组患者在行EEN支持时，均采用胰岛素微量泵调节血糖变化，以保持血糖平稳。有研究[3]表明，此种方法会致低血糖反应发生率增加，故开始应2 h监测1次血糖。这种方法可减少胰岛素用量，减轻血糖波动，胰岛素用量直观、量化，方法安全、简便，疗效可靠。

3.4 不良反应的护理 EEN支持的常见临床不良反应包括腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。护理人员应严密观察患者的不良反应及关注患者的主诉。有研究[4]指出，血糖变化与腹胀有密切关系。在EEN支持疗法的过程中，若血糖大于10 mmol/L，患者更容易出现腹胀等不耐受的情况。因此，在处理腹胀的同时，一定要考虑患者的血糖情况，排除血糖因素后，再对症处理腹胀的情况。患者若出现腹泻，可以适当调节肠内营养液的输注速度，再辅以双歧杆菌调整肠道微环境后，患者腹泻的情况均可以得到明显缓解。

3.5 出院指导 做好饮食、药物及运动的指导，使病人能遵医嘱继续药物治疗和坚持长期饮食治疗及运动治疗，以控制平稳血糖。病人掌握自己监测血糖的方法，并根据血糖变化调整饮食和降糖药物；注射胰岛素的病人，应该掌握注射胰岛素的方法、注意事项以及出现低血糖反应的处理。做好空肠造瘘管护理，向患者及家属示范管饲食物的方法，并讲解空肠造瘘管使用的相关注意事项。

食管癌患者术后胃肠道存在不同程度的肿胀和黏膜损伤，EEN不仅可以改善患者的营养状态，还可以维持肠道的完整性，促进肠道黏膜及功能恢复，避免出现胃瘫等并发症。对于合并糖尿病的患者，在给予EEN支持的过程中，应严密监测患者的血糖变化，以保证血糖水平始终波动在正常范围，避免出现高、低血糖发生。

[1] Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit care med,2004,32:858-873.

[2] 门吉芳,李贺鑫,奚宇红,等.45例老年2型糖尿病患者消化道手术后肠内营养的护理[J].中华护理杂志，2007,42(11)：1002-1003.

[3] 唐少秋,虞文魁,李维勤,等.用胰岛素控制血糖于不同水平对危重症病人影响的临床研究[J].肠外与肠内营养,2008,15(5)：274-277.

[4] Nguyen N Ching K,Fraser R，et al.The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness[J].Intensive care med,2007,33(12)：2085-2092.

王相华(1983-)，女，天津，蓟县，本科，主管护师，从事临床护理工作

R472.3,R587.1,R735.1

B

1002-6975(2015)06-0529-02

2014-05-06)