中国社区高血压管理现状

张迎 李小妹

(西安交通大学医学院护理系，陕西 西安 710061)



中国社区高血压管理现状

张迎 李小妹

(西安交通大学医学院护理系，陕西 西安 710061)

目的 高血压病是目前社区卫生服务重点管理的慢性疾病。社区管理被证明是有效控制高血压最重要的途径。本文主要阐述高血压流行特点，社区管理模式及现存问题。

高血压； 社区管理； 社区

Hypertension; Community management； Community

中国高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等慢性病发病率迅速增高，有效控制血压，可降低心脑血管疾病发生的风险[1]。国内外人群防治结果证明有效防治高血压，可使脑卒中死亡率下降50%，使急性心肌梗死死亡率下降58%。目前，患者对这些疾病相关知识匮乏，知晓率、治疗率和控制率均低。因此，需要通过有效的高血压社区干预，提高居民的高血压防治意识，改变不良生活习惯，合理用药，才能更好地控制高血压，减少并发症。

1 中国高血压流行情况

1.1 高血压患病率、致残率和死亡率 中国20世纪50年代开始，分别于1959年、1979年、1991年、2002年和2010年进行了5 次成人高血压流行病学调查，5次调查得出的高血压患病率分别为5.11%、7.73%、11.88% 、18.8%和20.0%，总体上呈明显上升态势。目前，全球有1 /4的成人患有高血压病，近10亿人。2009 年底流行病学调查结果显示，中国高血压患者超过2亿，且有逐年增多趋势[2]。中国每年由高血压引起的脑卒中患者有200万，其中致死、致残的患者有100万，75% 的患者有不同程度的劳动力丧失，4%为重度致残。由高血压引起的心血管患者有10万，两者累计达260万，平均每天由高血压引起的死亡约6 000人，每年高血压病的直接医疗费用高达400亿元人民币。中国高血压患病情况随着中国经济社会的发展也在发生变化，特别是城市与农村之间，患病率发生明显改变。1991年城市高于农村( 16.3% VS11.1%) ；但2002年城市与农村之间的差距明显缩小( 19.3% VS 18.6%)，患病率呈明显的地区差异性，规律是北高南低，自北向南逐渐递减；患病率随年龄的增加而升高，男性高于女性[3]。

1.2 高血压知晓率、治疗率和控制率 对比1991年全国高血压抽样调查和2002年全国营养调查数据，高血压患者的知晓率由26.3%提高到30.2%，治疗率由12.1%提高到24.7%，而控制率则由2.8%提高到6.1%。对于有上亿高血压患者的中国，这意味着接受降压药物治疗的人数十年内增加了近三千万，血压控制达到目标水平的人数增加了600万[4]。知晓率、治疗率及控制率明显提高，但控制率变化相对较小，与欧美国家相比，差距仍很大。

2 中国高血压社区管理现状

2.1 高血压社区管理的发展 1969年，中国医学科学院心血管研究所率先在首钢进行高血压社区管理，第二年在河北正定县建立农村社区高血压防治点，从此，中国高血压社区防治迈开了第一步。从“七五”开始，特别是近20年来，开展各种以高血压社区防治为重点的研究工作，对高血压进行了各种社区管理模式探讨，包括高血压重点社区综合管理、按血压水平进行三级管理、高血压患者个人管理以及新近实行的社区规范化管理等。通过这些模式进行管理，取得了明显成效[5]。卫生部心血管病防治中心总结取得的成果，于2005年组织实施了《全国高血压社区规范化管理》项目，由行政主管部门主导，医院专家培训指导，社区医生协助实施的高血压社区管理模式，使全国的高血压防治工作进入了社区规范化管理时代。至2008年，全国16个省、市、自治区参与了这项工作，并取得可喜成绩，中国“三高”、“三低”和“三不”( 不规律吃药、不难受不吃药、不爱用药) 的现象得到一定程度的改善[6]。但随着社会的发展，人民生活水平的提高，导致饮食结构改变、工作方式改变、生活压力增大、人均寿命延长、环境恶化，再次造成了极其严峻的高血压流行局面。

2.2 中国高血压社区管理的模式

2.2.1 分级管理模式 根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估, 便于高血压鉴别诊断及心血管病危险度的量化评估, 指导确定诊治措施及判断预后。按血压增高水平分为1、2、3 级, 按危险因素和血压水平分为: 低危、中危、高危、很高危组。建立健康档案, 根据血压级别采取一级管理、二级管理、三级管理, 定期监测血压和其它检测项目( 包括BMI、腹围、血脂、尿常规、肾功能、心电图、眼底检查、超声心动图等)[7]。血压在社区卫生服务中心测量或自测, 鼓励患者自测血压。

2.2.2 自我管理模式 由区或街道卫生行政部门、社区卫生服务中心及研究者三方共同参与完成。 高血压自我管理健康教育课程一共6次, 每周一次, 连续6周。内容包括: 认识高血压、自我管理概述、目标设定和行动计划、如何增加自信、调节情绪、与人沟通的技巧、解决问题的技巧、合理膳食、锻炼、戒烟、合理使用药物、自我监测血压、与医生的配合等。人手一册《高血压自我管理指南》, 授课形式是先培训志愿者小组长, 然后由小组长和医生及研究者配合, 在社区以小组讨论的形式组织( 一组15～ 20名高血压患者) , 学习如何进行自我管理。每组指定一名全科医师提供支持和帮助, 并24 h 接受电话咨询。

2.2.3 契约式管理模式 社区卫生服务中心与高血压患者签订管理合约, 由全科医师向患者详细讲解双方的权利和义务, 说明其理由和必要性, 普及高血压防治知识, 告知遵守合约对患者的益处, 定期随访检查执行情况, 对取得的进步及时给予鼓励，对不遵守医嘱者给予批评教育, 并联合家属共同监督。

2.2.4 家庭管理 家庭管理是一种在医务人员协助下，患者家属承担对高血压患者生活方式、行为和用药情况监督的管理模式。责任医生为患者建立健康档案后，家庭成员在社区医生的指导下，为患者制订切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划，帮助和督促患者按照计划开展高血压管理工作，帮助患者重新形成良好的生活方式和习惯[8]。

2.3 中国高血压社区管理现存的问题 中国高血压病的管理在社区卫生服务中虽然已经形成一定基础，但从总体上看，仍存在许多问题。

2.3.1 社区管理方面 计算机网络不完善，岗位责任不明确，考核和奖惩制度未健全，医疗资源的配置与人民群众的健康需求仍存在着差距等。

2.3.2 健康教育方面 中国城市健康教育不能满足群众的需求，跟不上社区卫生服务发展，与国际健康发展差距还很大。

2.3.3 居民方面 健康保健意识及依从性较差，对社区全科医师团队的不信任，经济不够富裕等。因此，需要更新医疗资源配置，大力提高管理水平，丰富管理内容，进一步完善高血压病信息化管理系统，将责任落实到人，将慢性病管理纳入岗位绩效考核，加强对社区居民的健康教育，提高全科团队知识水平及服务水平，深化医药改革等[9-11]。

3 小结

随着卫生改革的深入和社区卫生服务体系的逐步形成与不断完善，在中国实施以社区为基础的高血压病预防保健服务，将得到迅速普及并常态化。各地将不断探索高血压病的社区管理新模式、新方法和新技术，以进一步提高高血压病的知晓率、治疗率和控制率，降低患病率、致残率和死亡率。然而，高血压病的社区管理仍然面临诸多挑战，我们相信，社区高血压病管理的各种困难，都将在医疗保健体系的完善和社会文明程度的提高中得到解决。

[1] 刘力生,龚兰生.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京:人民卫生出版社,2006：1.

[2] 王文,马丽媛,张宇清,等.中国高血压综合干预研究方案——起始联合降压、适度调脂和生活方式综合干预的全国多中心随机对照试验[J].中国循证医学杂志,2007,7(11):810-815.

[3] 刘忠仁.中国各地高血压流行病学调查近况[J].医学综述,2004,10(2):88-89

[4] 刘力生.中国高血压防治指南(2010年修订版)[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.

[5] 沈秀方,陈俊生,李元香,等.高血压病社区管理探讨[J].中国中医药资讯,2010,2(32):186-187.

[6] 陈绍行,沈卫峰.高血压治疗现况[J].国际心血管病杂志,2006,33(2):67-68.

[7] 王文,姚崇华.高血压社区防治手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007：1.

[8] 周志昭,钟玉薇,张江宇.社区高血压不同管理模式的研究[J].调查研究,2009,6(19)：173-174

[9] 杨萍兰,朱莹,崔恒平.浅谈慢性病的管理体会[J].保健医学研究与实践,2011,8(3):80-82.

[10] 吴瑜瑜.中国社区健康教育的发展现状[J].当代医学,2010,16(25):24-25.

[11] 马淑平.推行"高血压综合防治管理"的体会[J].中国医学前沿杂志(电子版),2011,3(2):10-13.

张迎(1987-)，女，陕西西安，硕士在读，护士

李小妹，E-mail:roselee@mail.cjtu.edu.cn

R473.2,R544.1

C

1002-6975(2015)06-0506-02

2014-06-12)