上消化道出血临床特点及内科保守治疗

齐 杰

(黑龙江省农垦总局建三江人民医院 156300)

上消化道出血是临床常见急诊之一，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺和胆囊等病变以及胃空肠吻合术后空肠上段病变引起的出血。可发生在各年龄阶段，出血原因多，有时因不能及时明确诊断而延误治疗，如能及时明确诊断对指导治疗和改善预后都有益处［1］。为了解出血原因、诱发因素以及诊治规律，笔者对上消化道出血患者临床特点进行分析，现报告如下。

1 出血原因

呕血和柏油样便是上消化道出血的特征性表现，常见的出血病因有［1］(1)溃疡病。为急性上消化道出血最常见原因。急性上消化道出血以男性青年人较多见，出血诱因多与饮酒、劳累、情绪紧张、饮食不当、药物刺激等有关。这与国内外文献报道的上消化道出血主要原因为十二指肠球部溃疡相符;(2)胃癌。多为中年以上，发病率有日渐增多趋势，且通常为年轻人。由胃癌引起的消化道出血的病例也日渐增多;(3)肝硬化并急性上消化道出血。多为食管胃底静脉破裂出血;(4)非甾体类抗炎药。服用非甾体类抗炎药引起的溃疡并由此发生的出血增多;(5)各种胃炎。

2 病因诊断

急性上消化道出血病例，在抢救治疗的同时，要对出血病因作出初步诊断，以便进一步采取相应措施。胃及十二指肠溃疡并发出血在消化道出血病因中占首位，出血多有急性发作表现，上腹部疼痛，出血后腹痛缓解，自觉较前舒适，如腹痛不减，可有再出血的可能。胃癌多为中年以上，有短期上腹痛或慢性节律性疼痛，持续反复黑便，但贫血和失血不成比例。肝硬化急性上消化道出血，多出血量大，病情凶险，大量呕血，休克多见。急诊内镜检查目前认为是诊断上消化道出血原因及部位的最好办法，一般主张在出血后24～48h进行紧急内镜检查，其诊断准确率高达90%以上，同时还可经内镜进行止血治疗。X线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数日后进行。内镜检查如无阳性发现，而患者扔有活动性出血，可采用选择性肠系膜上动脉造影，多可明确诊断。

3 内科保守治疗

3．1 主要是止血和原发病的治疗 当患者处于休克状态或胃胀、恶心的情况下应禁食;对非大量出血的患者应尽早进食，给与冷流质饮食，合理应用止血药，如氨甲环酸、血凝酶、安络血等;同时给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及生长抑素类似物持续泵入;对食管胃底静脉曲张破裂出血者部分采用三腔二囊管压迫止血;休克者给予补充血容量、输血等抗休克措施。经保守治疗24h后仍出血不止或血压正常又再次大出血，既往曾有多次严重出血者，血压不稳定者，急转外科手术治疗［2］。

3．2 上消化道出血主要采取内科保守治疗，保守治疗无效者可考虑急诊手术。轻度出血者，卧床休息，暂禁食，配合止血药、抗酸药，补充生理盐水和葡萄糖液即可。中度以上出血者应先输低分子右旋糖酐以维持有效胶体渗透压，适当补充生理盐水和葡萄糖液，应用止血、抗酸药，必要时适当输血。对于休克患者，应积极进行抗休克治疗，但输液、输血不宜过量，防止再出血。此外，抑制胃酸的分泌对控制和预防胃、十二指肠球部出血有很大意义，PPI的应用对控制消化性溃疡出血非常有效，以泮托拉唑为代表，每次40mg，静脉注射，每12h 1次，连用3d，严重者可持续静脉点滴。

3．3 急性上消化道出血经积极治疗绝大部分可治愈，但仍有10%～20%的患者需要转外科手术治疗或内镜下治疗。对食管、胃底静脉曲张破裂出血，可通过内镜对曲张静脉处注射硬化剂止血或行曲张静脉套扎治疗。急性上消化道大出血的手术指证为(1)内科积极治疗后24h出血不止或年龄50岁以上伴有动脉粥样硬化;(2)出血难以停止，且机体耐受性差，短期内输血1200ml以上，休克不能纠正者;(3)以往曾有多次严重出血，而间隔较短时间后又再次出血;(4)合并溃疡穿孔，幽门梗阻或癌变。

4 讨论

4．1 上消化道出血的原因很多 大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是:溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

4．2 下消化道出血的病因 国内以恶性肿瘤(多数是大肠癌)、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特(Behcet)病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。

［1］胡小红，邵婵军．上消化道出血病因及相关因素分析［J］．中国医药导报，2010，12(34)．

［2］袁健红．急性上消化道出血90例临床分析．医药前沿，2011，11(22):49．