湿热痹阻型类风湿关节炎中医治疗研究进展

周洁 王新昌

（浙江中医药大学·310053）

类风湿性关节炎(Rheumatic，RA)是一种病因未明的以慢性炎性滑膜炎为主的系统性疾病[1]。我国的发病率为0.30%～ 0.60%[2],目前发病原因不明，尚无特异性治疗药物, 是造成我国人群致残的主要病因之一。本病属中医学“痹证”范畴。古人根据其遍历关节肿胀疼痛、缠绵难愈的特点，称之为“顽痹”“尪痹””“周痹”“历节”“白虎病”等。现代临床西药治疗RA总体上治愈率低，副作用大。而中医药治疗RA具有较长的历史，在改善体质和缓解症状方面有其独特的优势，但目前在病因、病机及证候的研究上仍存在较多分歧。本文初步分析了湿热痹阻型类风湿关节炎的中医病因病机和中药治疗，旨在为临证用药提供参考。

1 RA中医病因病机

1.1 中医学认识

RA属中医“痹证”范畴，中医学认为痹证多内有气血亏虚、肝肾不足，外感风寒、湿热之邪，引起的气血运行不畅，经络痹阻不通，病久则气血凝滞，瘀毒内生。历代医家对本病论述颇多，《素问·痹论》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”、“其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热”的论述,提出了外感六淫中的风寒湿邪是痹症发病的主要外在因素，并指出了素体阳盛阴虚，虽感偏盛的风寒湿之阴邪，但其邪易从热化而发展为热痹。李中梓在《证治汇补》中指出痹证“轻则骨节疼痛，走注四肢，难以转移，肢节或红或肿……”，指出痹症的变化规律。王氏[3]提出RA是“新病入络” 的代表病证，并从三方面概括了其特点：（1）外邪入络，伏邪逆攻入肢节脉络的发病学特点；（2）“毒损肢节脉络，络道亢变，络脉虚滞”的主要病机特点；（3）分证论治，截毒防变，通畅络脉的主要治则治法特点。叶天士的《临证指南医案》中有“初病湿热在经，久则瘀热入络”、“湿热流著，四肢痹痛”、“有湿热伤气，及温热入血络而成痹者”，指出了湿热瘀在痹症中的传变规律。又说“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留着，气血俱伤。其久为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通。”王清任在《医林改错》中提出“痹久有瘀血”说。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的致病因素，痰浊与瘀血互结，致病久难愈[4]。

1.2 现代医家对活动期RA的认识

现代医学将RA分为活动期和缓解期，活动期RA的治疗是控制病情发展的关键[5]。现代医家在总结传承历代医家的基础上，发现活动期RA的病因病机普遍以湿、热、瘀为主，如黄雪琪等[6]认为“热、毒、瘀”是RA活动期的主要病机。盛正和等[7]。认为“风、湿、瘀”为其重要病机，采用祛风除湿、活血养阴法取得了良好疗效。王英旭[8]在活动期类风湿关节炎中医证候分布研究中发现活动期RA证候表现以邪气盛实者居多，活动期RA的中医证候分布频率中以湿热阻络型最多，活动期RA各证候均以关节红、肿、热、痛为显著特征，在中医辨证方面可反映出活动期RA各证候的病机变化均是以正邪交争，“邪从热化”趋势为主要特点。李德平、翟华强[9]在活动期类风湿关节炎中医处方用药规律中发现频数前20味药当中，具有除湿作用的有10味，具有清热作用共9味，具有活血作用共5味，从单药频数来看，活动期类风湿关节炎组方遣药以除湿、清热与活血为主，说明活动期RA以湿热痹阻型为主。马明坤、温学红[10]在RA中医证型与实验室指标的相关性研究中发现活动期RA湿热痹阻型所占比例最高，DAS28显著高于其他证型组。DAS28范围从0-10分，得分越高提示病情活动性越高[11]。

2 中药治疗研究

活动期类风湿关节炎主要以湿热痹阻型为主，故总的治则是清热解毒、祛湿通络、活血止痛，主要使用的药物是清热解毒、祛湿通络、通络消肿、活血止痛、活血散瘀之类的。黎氏[12]认为早期RA多属“热痹”、“湿热痹”范畴，治疗以清热解毒、祛湿通络、活血止痛。用药白花蛇舌草、银花藤、赤芍、生地、桑枝、青风藤、防己、牛膝、茯苓、木瓜等，治疗204例，总有效率100%。王广元[13]用花蛇消痹饮（白花蛇舌草、忍冬藤、当归、土茯苓、穿山甲、苦参、黄柏等）治疗湿热毒瘀证RA，同时服用乌丸止痛丹，静滴蛇毒注射液、川芎注射液、配合针灸治疗60例，痊愈50%，总有效率96.6%。喻氏[14]以复方通痹片(连翘、山栀、丹参、忍冬藤、稀莶草、秦艽、桑枝、薏苡仁、赤芍、鸡血藤、地龙、地鳖虫、全蝎、制川乌等)治疗湿热瘀血阻络型RA53例，总有效率92．45%。湿热痹冲剂[15-17](由防已、防风、地龙、萆薢、苍术、黄柏、生薏仁、牛膝、威灵仙、连翘、金银花、忍冬藤等组成)，治疗RA早期、活动期见湿热阻络证候者效果佳，具有清热消肿、通络止痛的功效。李延萍[18]用小柴胡加味汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、大枣、生姜、丹参、赤芍、杜仲、麦冬）治疗RA活动期湿热痹阻型，总有效率92.00%，全方攻补兼施，共奏清热利湿，化瘀止痛，化痰散结，益精养阴之功。王智斌[19]用四妙消痹汤（金银花、玄参、当归、白花蛇舌草、山慈姑、白芍、青风藤，萆薢、生甘草、鹿衔草、威灵仙）治疗RA活动期湿热毒痹证，总有效率90.0%，证实四妙消痹汤对RA活动期热毒痹证患者，疗效显著，不良反应少。郑新春，杨德才[20]通过对照试验观察发现金藤清痹颗粒（金银花、青风藤、白花蛇舌草、玄参、地黄、山慈菇、鹿衔草、白芍、甘草、蜈蚣等）对活动期RA疗效显著，在6周、8周总有效率分别达到81.0%、95.2%。对心、肝、肾功能及血、尿、粪常规无明显影响，是一种较为安全的药物，值得临床广泛推广应用。周全等[21]用加减宣痹汤(防己、蚕沙、栀子、连翘、半夏、生薏苡仁、滑石、赤小豆、萆薢、寒水石、知母、甘草)治疗活动期RA(证属湿热痹阻证)患者，总有效率占90.O%，比单纯用西药治疗安全有效。

3 展望

由于RA的病因迄今尚不明了，且致残性高，长需终身维持治疗，而目前所用西药近期疗效尚可，但副作用较大，难以维持用药。中医治疗RA已有很长的历史，疗效显著且不良作用小，利于患者长期服用，减轻患者身心痛苦。活动期RA以湿热痹阻型多见，常起病急，炎症反应明显，关节破坏发生早，且程度严重[22]。活动期RA的治疗是控制病情发展的关键，在RA病情转归、减少致残方面十分重要。笔者通过阅读大量的文献，发现目前临床用于湿热痹阻症的方药比较多，且疗效显著，值得广大临床医师借鉴应用。目前这些方药功效主治大致类似，但其中的区别仍未详细说明，对于一个方药中所有药物起作用的有效成分仍未完全弄清。如何运用好这些药物，在发挥最大临床效应的同时，尽可能的降低其毒副作用是未来临床所要关注的重点。

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