王铁良教授治疗小儿遗尿症经验浅谈

付玉凤 王铁良 张春戬 王立冲

（黑龙江省中医药科学院·150036）

遗尿症是指儿童不能从夜间睡眠中觉醒而发生的无意识排尿行为。遗尿症是小儿临床上的多发病，现代研究表明儿童夜间遗尿症可用巴甫洛夫的高级神经活动学说来解释：即在生理睡眠时，抑制并未包围整个大脑皮层，还有一些顽固的兴奋灶在继续它们白天的工作，伟大的生理学家把这些兴奋灶称为觉醒点或警戒点。因此睡眠时，仍有感觉尿意的能力，这种警戒点在儿童发育过程中，在一周岁以后才开始形成。但是患有夜间遗尿症的儿童，他们一般都睡得很熟，以致极难唤醒，因而在沉熟的睡眠中，不仅外在环境的刺激，连内在环境特别是来自膨满膀胱的刺激，也不能使患者脱离睡眠状态，也就是对来自膀胱的刺激失去了皮层的警戒机能。这是因为抑制已扩散到全部大脑皮层细胞，这时醒觉的警戒点已不存在，深睡是大脑皮层抑制的典型表现，也是小儿遗尿的主要症状[1]。

遗尿症患儿多伴有自卑、焦虑，社会适应能力差等表现，但是由于大多数遗尿症可自愈，因此会导致医生和家长对遗尿症的危害重视不足，迁延最佳治疗时机。严重者还会出现精神心理问题等。同时，部分患儿还可能存在着基础疾病，并伴发泌尿系统疾病及精神系统疾病等。近年来遗尿症的早期诊断和规范化治疗引起国内外学者的高度重视。目前，国内对于儿童遗尿症的治疗方法包括：行为治疗、觉醒训练、药物治疗、针灸和生物反馈治疗等。唤醒治疗与药物加压素治疗作为现在一线治疗方法存在着复发率高或依从性差等问题[2]。王铁良教授采用中医经方加减治疗小儿遗尿取得了良好临床效果。

中医对小儿遗尿的认识，认为其病机主要是肾气不足。《成方便读》曰：“凡小儿睡中遗尿，亦属肾虚而致。”《幼幼集成·小便不利证治》云：小便自出而不禁者，谓之遗尿；睡中自出者，谓之尿床。《灵枢·九针论》：“膀胱不约为遗溺，”此皆肾与膀胱虚寒也。王铁良教授治疗小儿遗尿则在重视补先天肾气之不足的同时，又要顾护补养后天脾胃、充养心神，心脾肾同治，其治疗原则主张益肾健脾，醒神开窍。现择取王铁良教授临证验案两例，对其治疗遗尿经验进行阐述。

1 固精缩尿，补肾止遗

宋某，男，7 岁，患儿尿床7年，每周遗尿四至五次，白天有排尿次数多但量少症状，平素手脚发凉，身体较瘦小，易感冒，晚间睡眠较沉，不易唤醒。其母诉在其怀孕期间有大量服用冷饮史。实验室检查：尿常规正常，X 线摄片检查示：椎体排列规整。舌淡红脉沉细。 处方：党参20g ，茯苓15g， 龟板10g ，桑螵蛸 20g，生龙骨30g ，桂枝10g，当归15g，麻黄5g，陈皮20g，女贞子20g，枸杞子30g，黄柏20g，鸡内金6g，桑椹子20g，菟丝子 20g，覆盆子20g，蛇草30g，半枝莲20g，水煎服，避免白天过度玩耍，以免疲劳贪睡，服药14 剂后，症状好转，患儿服药两周后，便觉遗尿次数减少，约2至3天尿床一次，比以前较容易唤醒。食纳欠佳，效不更方，在上方基础上，加焦山楂、神曲、麦芽增进其食欲，继服方药 30 剂。诸症均好转，手脚有温煦感，白天尿频症状明显减轻，无夜间遗尿，且夜间能自行排尿。

按：《诸病源候论.小便病诸候.遗尿候》：遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。膀胱为足太阳，肾为足少阴，二经为表里，肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，腑既虚冷，阳气衰弱，不能约于水，故令遗尿也。依据该患儿舌脉及追问病史，其母在孕期饮食大量冷饮，导致患儿先天禀赋不足，肾阳亏虚，膀胱虚寒，使患儿小便频数，手脚发凉。故方中用党参益气、桑螵蛸补肾固精止遗，大量种子类药物桑椹子、菟丝子、枸杞子滋补肾精，桂枝温阳通脉，温经散寒以暖膀胱，固摄止遗。陈皮化痰行气，更妙在一味麻黄剂量虽小，却能升提清阳，兼具兴奋性作用，以纠正其晚间睡眠沉等问题。现代医学认为麻黄中的麻黄碱可兴奋大脑皮层，使膀胱三角肌和括约肌张力增加，提高脑对夜尿警觉点兴奋性，发挥治疗作用。佐以龙骨滋阴潜阳，半枝莲、蛇草清热解毒利尿。诸药合用共奏温补脾胃、固肾摄尿之功。

2 醒神开窍，培补脾肾

曾某，男，13 岁，患儿尿床13年，时有尿频，一周5～6 次，夜寐多梦寻厕而遗尿，平素食欲不佳、挑食，大便日行2 至3次，不成形且较粘腻，观察身高比同龄儿童偏矮小。实验室检查：尿常规正常，血常规正常，X 线摄片检查示：骶2 椎体不连续。查其脉两侧尺部脉沉，右侧尺部略弱。舌淡红苔白。处方：桑螵蛸20g，党参20g，茯苓15g，生龙骨30g，龟板10g，远志15g，当归15g，山药20g，石菖蒲30g 白术20g，砂仁20g，扁豆20g，扁蓄20g，石韦20g，瞿麦10g，车前子15g，水煎服。服药 14 剂后多梦次数减少，遗尿次数亦减少，前方加减服药一月余，晚间睡眠佳，做梦次数明显减少，有尿意会被憋醒，近两周3 至4 天遗尿一次，食欲可，大便日一次，患儿精神状态佳，上方继服14 剂。嘱患儿家属，培养患儿定时起夜习惯。

按：患儿肾气亏虚，心肾不交，导致其身材矮小、寻梦遗尿，脾阳不足，运化失司，导致其大便溏、不成形，方中党参补气，桑螵蛸固肾止遗，菖蒲擅开心窍，远志安神定志、交通心肾，茯苓、白术、山药、扁豆、砂仁健脾气，醒脾滞、化脾湿，佐以扁蓄、石韦、车前子等利尿祛湿。重用石菖蒲取其擅开心窍之功。

王老治疗小儿遗尿重视辨证论治，补益先天的同时，兼顾培补后天脾气，以后天资先天，脾肾同治，肾气得充，三焦气化有常，遗尿得止。在治疗过程中，醒神开窍，化浊痰不离其方，如灵活加用麻黄、菖蒲、远志等醒神开窍升提清阳之药，其中菖蒲重用30～50g，能收到颇为满意的疗效。

王老认为中药治疗是治疗遗尿的行之有效方法之一，而行为习惯培养及心理治疗也符合患儿生理特点。他通常嘱咐患儿应避免白天过度玩耍，以免疲劳贪睡，嘱咐患儿晚餐后尽量不饮水，临睡前排尽小便，睡后定时叫醒患儿排尿1～2次，持续2～3 周，使患儿养成良好的生活习惯和作息规律，并及时地在发生遗尿之前唤醒患儿，让其在清醒状态下主动排尿。此外心理疗法对治疗遗尿症也至关重要，家长应鼓励患儿，消除其紧张情绪，减轻自卑心，助患儿树立信心。中药治疗，习惯培养和心理疗法合用对治疗儿童遗尿症有很好的临床疗效，值得推广[3]。

[1] 邵晶晶，陈小野.从小儿遗尿看虚寒证的大脑皮层改[J］.中国中医基础医学杂志，2013，19(2)：197-199；

[2] 沈颖，刘小梅.儿童遗尿症的诊疗进展[J］.北京医学，2013，35（1）33-35；

[3] 张丽辉，陈运生，李虹微等．中药配合心理行为治疗儿童遗尿症60 例[J］．现代生物医学进展，2010，11(22)：4283－4286．