王兆军从阳虚论治乳糜尿经验

陈宇 王殿虎 袁菁 杨丽 罗婷婷

（江苏省淮安市淮阴医院中医科，江苏淮安 223300）

乳糜尿是一种慢性顽固性病症，绝大多数是由血丝虫引起，乳糜尿患者既往多有丝虫病流行地区居住史［1］。现代医学研究认为，从肠道吸收的乳糜液不能按正常的淋巴管引流至血液，而逆流至泌尿系淋巴管中，以致该淋巴管内高压、曲张、破裂，乳糜液溢入尿中，使尿液呈乳白色，故得名乳糜尿［2］。目前，西医对乳糜尿缺少有效的治疗手段，大多采用肾蒂淋巴管结扎术或腹股沟淋巴结大隐静脉分支吻合术［3］，或采用硝酸银经输尿管肾盂灌注法［4］，或采用高能聚集超声法［5］，但有手术风险大，费用高，疗效不确切，患者不耐受等诸多缺点，然而中医药治疗乳糜尿具有独特优势。

王兆军（1956—），江苏省淮安市淮阴医院中医科，主任中医师，全国知名乳糜尿病中医治疗专家。五代为医，幼承家学，随父王绍和先生（中医治疗乳糜尿创始人，江苏省劳动模范，并享受国务院特殊津贴专家）临证20余年。王兆军老师从医近40载，不仅对中医基础理论钻研精湛，对中医内科、男科、妇科等疑难杂症的临床治疗皆有诸多研究成果，尤其对乳糜尿颇有建树，提出乳糜尿的病因是虫毒侵淫，病位在络脉，病性是本虚标实，病势是由实转虚，病变在脾、肾，表现在小便，病机是脾失健运，肾失封藏，络脉违和，阳气虚弱，膀胱气化不利，精微渗泄尿道排出体外而为乳糜尿，其中阳虚为乳糜尿发生发展之本源［6］。我们有幸侍诊左右，对王主任治疗乳糜尿的独到经验体会良多，总结如下。

1 理论依据

阳气，人体之根本也。《素问·生气通天论》曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”说明人之阳气具有温煦机体、促进血液畅行、温暖四肢骨骼肌肉作用，对维持人体的正常生理功能起到了重要作用。阳虚大多由于先天禀赋不足和后天社会环境失调所致，亲代父母体弱、高龄产育或孕母胎养失当等均可导致子代阳虚。《灵枢·寿天刚柔》曰“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，阐明了人体之间的个体化差异与禀赋遗传密切相关。亲代命门火衰，阳气不足，无法温煦子代，可导致子代五脏虚损，从而形成阳虚体弱，易感邪致病。明·张景岳认为“阳常不足，阴常有余”，随着社会环境的变化，人们的饮食习惯与古人大有不同，后天不良的饮食习惯、作息时间、药物滥用破坏了人体脏腑之间的阴阳平衡，导致脾胃运化腐熟受损，不断损耗攻伐人体阳气，阴寒内盛［7］，致阳气虚弱，膀胱气化无力，从而发生乳糜尿。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰:“若小便色白者，少阴病形悉具，小便色白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”说明阳虚内寒，不能制约阴水，故导致小便颜色变白。乳糜尿的发生与脾、肾二脏关系最为密切［8］。对夜间尿浊加重的案例，王主任认为肾阳为人身之真阳，睡眠乃人之阴阳互养互助之举，阴阳交替之态，卧则阳伏，阳虚之体则更加无固封之力，而见尿浊加重;动则阳生，生阳化气助州都之气化，故尿浊减轻［9］。所谓“阴以及阳，故神不上脱，阳以煦阴，故神不下流”，故用温补肾阳法。

2 证候特点

小便浑白，多白色凝块，或为烂肉样，或为丝絮状，或为血样，或为琼脂样，或如破棉絮样，时而堵塞尿道形成尿潴留，尿无气味，静则尿浑白加重，食油脂后尿混加重，部分患者尿浊每于卧床休息后加重，白天稍事活动尿浊反而变淡。最典型的患者是每日凌晨见一次尿浊，晨起后即次第减轻，尿液排出体外放置后常凝固如凉粉。多伴面色白，纳谷不香，怯寒便溏，畏寒肢冷，腰膝痠软无力，精神倦怠，舌淡无华，苔白满布，脉沉细或尺弱［10］。肾司二便，肾阳虚损则肾失封藏，开阖无度，肾虚则膀胱气化无力，尿中凝块多色白，并且无味，甚至凝块过大阻塞尿道;肾阳为真阳，真阳不足则面色白，畏寒肢冷，腰膝痠软无力，舌淡、苔白，脉沉，尺脉主肾，或可见尺脉无力。

3 辨证遣药

王老师认为，尿浊病久，肾阳虚微，失于蒸腾作用，导致气化无力，可见尿中凝块多，然而凌晨时分阳气未振，阴寒极盛，故尿浊加重;白天或活动则阳气来复，故症状减轻，此与“五更肾泄”同理。治宜温补肾阳，固肾止浊。方选四神丸加减。药用补骨脂15 g、肉豆蔻10 g、吴茱萸6 g、五味子10 g、肉桂6 g、乌药10 g、煅禹余粮30 g、煅赤石脂20 g、益智仁10 g为基础方治其本，加制刺猬皮15 g、制地龙10 g、路路通15 g通络。方中补骨脂辛苦大温，补命门之火以温阳;肉豆蔻温脾暖胃，涩肠止泻;吴茱萸辛苦大热，温暖肝脾肾以散阴寒，五味子酸温，固肾涩肠，两药既助补骨脂、肉豆蔻温涩止泻之力，又防止诸温阳药温燥伤阴之弊，专治“肾泄”;肉桂补火助阳，散寒止痛，《汤液本草》曰“补命门不足，益火消阴”;乌药辛散温通，入肾、膀胱经而温肾散寒，缩尿止遗，益智仁暖肾固精缩尿，补益之中兼有收涩之性，两药合用有温肾散寒收涩之功;赤石脂、禹余粮涩肠止泻;刺猬皮味苦涩性收敛，主入肾经，长于固精缩尿，《医林改错》曰“治遗精”;路路通、地龙疏通经络。诸药合用，共奏温阳散寒、通络止浊之功，补中有散，标本兼治。

4 典型病例

孙某，女，78岁，退休工人。2012-10-24初诊。患者因过度劳累后出现小便浑白，多白色凝块，为琼脂样，时而堵塞尿道，尿无气味，每日凌晨见一次尿浊，晨起后即次第减轻，尿液排出体外放置后常凝固如凉粉，伴有面色白，纳谷不香，畏寒肢冷，腰膝痠软无力，精神倦怠，舌淡苔白，脉沉细。既往有血丝虫病史。查尿常规提示:浑浊，色白，蛋白（++），红细胞（+）;乳糜试验阳性。中医诊断:尿浊。辨证为肾阳亏虚，温煦无力。治宜温阳补肾，固肾止浊。方用四神丸加减。药物组成:补骨脂15 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸6 g，五味子10 g，肉桂6 g，乌药10 g，煅禹余粮30 g，煅赤石脂20 g，益智仁10 g，制刺猬皮15 g，制地龙10 g，路路通15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。经20余日调服，尿渐转清，颜色变为正常淡黄色，无凝块出现，尿液放置也未再出现凝固，诸症告安。经高脂饮食及适当运动激发试验后，尿常规仍未见异常，乳糜试验阴性，出院。随访1年，正常饮食，未复发。

（指导老师:王兆军）

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京:人民卫生出版社，2005:771.

［2］周艳利，何泽云，隆献.中医药治疗乳糜尿的临床研究进展［J］.中医药导报，2012，18（3）:120-121.

［3］干思舜，高轶.经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿:附21例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（6）:441-442.

［4］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:628-637.

［5］易克银，于常虎，郭树刚.高能聚焦超声治疗乳糜尿的体会［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（12）:953 -955.

［6］王兆军，王兆凯.王绍和治疗乳糜尿特色［J］.江西中医药，2001，32（6）:8-9.

［7］姚实林，王琦.阳虚质成因论析［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14（6）:405-407.

［8］李婷，李鸣，谢立寒，等.邵朝弟治疗乳糜尿临床经验总结［J］.湖北中医药大学学报，2013，15（3）:63 -64.

［9］王兆军，王殿虎，杨丽，等.中医治疗乳糜尿心得［J］.江苏中医药，2012，44（11）:35-36

［10］王兆凯，王兆军.乳糜尿中医证治［M］.北京:中国科学技术出版社，2003:50.

（本文编辑:董军杰）