输卵管积水手术治疗后自然宫内妊娠一例

江小蓉，陈亚琼

·病例报告·

输卵管积水手术治疗后自然宫内妊娠一例

江小蓉，陈亚琼

不育，女（雌）性；输卵管；水肿；妊娠

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：393，412）

1　临床资料

患者女，26岁，因2次人工流产后不孕于2010年8月25日至中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（我院）妇产科就诊。已婚2年，孕2产0，人工流产2次，婚后未避孕至今。平时月经较规律，周期25～29 d，行经5～7 d，经量中等，色暗红，有痛经。患者2007年7月曾因急性阑尾炎行腹式阑尾切除术。2010年8月25日于我院妇产科行输卵管通液检查提示“双侧输卵管通畅”，超声监测排卵提示正常排卵，其配偶精液常规检查正常。2010年8月27日收入我院完善相关检查，3 d后因2次人工流产后不孕2年要求手术探查。术中探查发现：双侧输卵管积水，管径增粗约1.5 cm，双侧输卵管伞端狭窄；双侧卵巢未见明显异常；盆腔广泛膜样粘连；盆腔子宫内膜异位症，见图1（见后插一）。术中实施：①腹腔镜盆腔粘连分解术，钝性+锐性分离膜状粘连，剪除粘连带，恢复子宫、输卵管、卵巢的相对正常解剖位置；②双侧输卵管伞端成形术，钝性分离双侧输卵管伞端狭窄处，双极电凝止血，成形后双侧输卵管形态正常，伞端活动度好；③宫腔镜下输卵管导管介入通液术，宫颈、宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，向双侧输卵管开口方向注入美兰液，无阻力及返流，伞端可见美兰液顺利流出，提示双侧输卵管通畅，见图2、3（见后插一）。通过输卵管镜观察右侧输卵管内管腔结构，可见较规则的黏膜皱襞，黏膜面血管丰富，见图4（见后插一）。在右侧输卵管伞成形过程中，于最末端剪下一块3 mm×3 mm的组织块，在扫描电镜中观察输卵管黏膜上皮的超微结构，发现黏膜皱襞丰富，在皱襞顶端布满丰富的纤毛细胞，在纤毛细胞上布满密集的纤毛，分泌细胞零星散落于纤毛细胞之间，见图5、6（见后插一）。术后随访，患者于术后第4个月自然宫内妊娠。

2　讨论

输卵管积水阻塞常因人工流产、自然流产、药物流产、引产、不洁性交等上行感染导致输卵管壁粘连、充血、水肿而阻塞，输卵管液及炎性渗出液积聚，导致精子与卵子不能够结合，最终导致不孕症。该患者有过2次人工流产史，并且同年又因急性阑尾炎开腹切除阑尾，这也许是造成盆腔内广泛膜样粘连、输卵管积水的主要原因，也是造成其不孕的直接原因。虽然在腹腔镜下观察，该患者盆腔粘连较重，双侧输卵管积水、伞端闭锁，输卵管失去了其正常的解剖大体形态，但是在输卵管镜和扫描电镜下观察发现，该患者输卵管黏膜上皮结构破坏较轻，故于术后第4个月自然宫内妊娠，因此，输卵管积水患者若黏膜上皮结构较好，可以保留其输卵管，并等待其自然妊娠，若自然妊娠失败再考虑行体外受精（IVF）。

在临床中发现输卵管积水可根据术前输卵管造影检查、超声及术中腹腔镜下诊断，将输卵管积水分为持续性积水和短暂性积水，或者器质性积水和功能性积水。若术前输卵管造影或超声发现输卵管积水，时间较长，且术中也在腹腔镜下观察到输卵管积水者，将其命名为持续性积水或器质性积水；反之，在术前造影或超声发现输卵管积水，在腹腔镜下未发现输卵管积水者，将其定义为暂时性积水或功能性积水。本文患者在术前未诊断为输卵管积水，而是在腹腔镜下才发现有输卵管积水，且在通液时伞端狭窄，立即形成了输卵管积水，说明该患者积水形成的时间不长且程度不重，也许还未造成输卵管的器质性病变。该患者的输卵管镜和扫描电镜结果发现其输卵管上皮的功能较好，黏膜皱襞丰富，上皮超微结构未被大量破坏。事实证明，该患者术后第4个月自然宫内妊娠。因此，推测功能性积水的患者可以保留其患侧输卵管，在术后等待其自然妊娠。关于如何治疗输卵管积水，提高患者生育能力，目前还存在分歧［1］。有的学者主张切除积水侧的输卵管，然后行IVF，他们认为输卵管积液影响子宫内膜的容受性，积液对移植的胚胎有毒害作用，导致IVF失败率高、移植后流产率及异位妊娠发生率升高［2-5］。Strandell等［5］认为，输卵管积水患者应根据不同病情选择治疗方法：①在输卵管黏膜功能结构尚可且患者要求自然妊娠的情况下，可选择输卵管功能恢复术（重建术）；②在与上一种情况相反的情况下或者在功能手术后无法自然妊娠时，可选择IVF［6］。持续性积水的患者输卵管黏膜上皮结构破坏较严重，且积液反复出现而影响自然妊娠，故这类患者保留积水输卵管的意义不大，建议切除患侧输卵管行IVF。因此，扫描电镜在输卵管性不孕的诊治过程中起重要的作用，若在输卵管性不孕的诊治中能开展扫描电镜的应用，对不孕症女性的输卵管超微结构及功能做出评估，将有助于提出更加准确的诊疗方案，避免不必要的人力及物力资源的浪费。

［1］SagoskinAW，LesseyBA，MottlaGL，etal.Salpingectomyorproximal tubal occlusion of unilateral hydrosalpinx increases the potential for spontaneous pregnancy［J］.HumReprod，2003，18 （12）：2634-2637.

［2］Boeckxstaens A，Devroey P，Collins J，et al.Getting pregnant after tubal sterilization:surgical reversal or IVF？［J］.Hum Reprod，2007，22（10）：2660-2664.

［3］Källén B，Finnström O，Lindam A，et al.Congenital malformations in infants born after in vitro fertilization in Sweden［J］.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2010，88（3）：137-143.

［4］Society for Assisted Reproductive Technology.Clinic Summary Report［EB/OL］.［2012-01-17］https://www.sartcorsonline.com/ rptCSR_PublicMultYear.aspx ClinicPKID=0.

［5］Strandell A，Lindhard A.Hydrosalpinx and ART.Salpingectomy prior to IVF can be recommended to a well-defined subgroup of patients［J］.Hum Reprod，2000，15（10）：2072-2074.

［6］陈亚琼，侯海燕.输卵管性不孕患者的治疗——生殖手术还是体外受精-胚胎移植？［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2012，31 （6）：429-433.

2015-01-05）

［本文编辑王昕］

362000福建省泉州市，解放军第180医院健康管理中心（江小蓉）；中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科（陈亚琼）

陈亚琼，E-mail:chenyq82@yahoo.com.cn