曾莹,周利梅,高静,夏良斌
·论著·
盆底重建患者术前尿动力学结果的初步分析
曾莹,周利梅,高静,夏良斌
目的:总结盆底重建患者的尿动力学特点,以尿动力学为切入点结合PFIQ-7问卷探讨盆底重建术与抗压力性尿失禁(SUI)手术的关系。方法:回顾性分析2012年7月—2014年1月因盆腔器官脱垂(POP)仅行Prolift全盆底重建术129例患者的临床资料,根据是否合并SUI分为POP+SUI组(26例)和POP组(103例),比较2组的尿动力学检查结果及不同年龄段的情况,同时对采用PFIQ-7问卷调查后60例患者(POP+SUI组13例,POP组47例)术前和术后6个月生活质量影响评分进行比较。结果:①POP+SUI组Aa的评分为(2.133±0.417)cm,高于POP组的(1.417±0.612)cm,差异有统计学意义(P=0.027)。②2组尿动力学检查中仅尿道功能的最大尿道压均值和最大尿道闭合压异常比例差异有统计学意义(P=0.032;P=0.029)。③2组患者各自术前与术后PFIQ-7评分总分差异均有统计学意义(P=0.021;P=0.047),术后2组各项PFIQ-7评分差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:建议在盆底重建术前行尿动力学检查,盆底重建同时行抗SUI手术需谨慎,需结合患者的年龄、尿动力学结果及患者的临床症状综合判断。
尿动力学;尿失禁,压力性;骨盆底;修复外科手术
【Abstract】Objective:Summarize the characteristics of urodynamics in patients with pelvic reconstructive surgery,and with PFIQ-7 questionnaire research,to discuss the relationship between pelvic reconstructive surgery and the stress urinary incontinence(SUI)surgery.Methods:Retrospectively analyzed the 129 patients who were done Prolift reconstructive surgery only from July 2012 to January 2014,all the people were divided into pelvic organ prolapse(POP)+SUI group(26 cases)and POP group(103 cases),according to whether they were suffering SUI or not,compared the urodynamics results and urethral function in each age brackets between the two groups.PFIQ-7 questionnaires were then used to survey the last 60 patients(POP+SUI group:13 cases;POP group:47 cases)with pelvic reconstructive surgery before surgery and six months after surgery.Results:Score of Aa was higher in POP+SUI group[(2.133±0.417)cm]than POP group[(1.417±0.612)cm],significant differences were detected between the two groups(P=0.027).No significant differences were detected in urodynamic results except maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure(P=0.032;P=0.029).Significant differences were detected in PFIQ-7 questionnaire total scores before and after surgery in the two groups respectively(P=0.021;P=0.047),no significant differences were found between the two groups after surgery in PFIQ-7 questionnaires(P>0.05).Conclusions:Urodynamic was suggested before pelvic reconstructive surgery,and SUI prevention should be cautious in the pelvic reconstructive surgeries,ages,urodynamiacs and clinical materials were need to take into consideration.
【Keywords】Urodynamics;Urinary incontinence,stress;Pelvic floor;Reconstructive surgery
(J Int Obstet Gynecol,2015,42:432-436)
随着人口老龄化及人们对生活质量要求的提高,盆底功能障碍性疾病引起了越来越多的关注。盆底功能障碍性疾病主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)和尿失禁(urinary incontinence),UI中又以压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)为主。POP和SUI均为严重影响身心健康的中老年妇女常见疾病。Ⅱ度以上的POP和中重度的SUI都以手术治疗为主,目前具有代表性的术式分别为盆底重建术和尿道中段悬吊术。一直以来关于是否在盆底重建的同时行抗SUI手术存在争议[1-2],2010年国际尿控研究协会特别将此问题提出讨论,但未得出一致意见[3]。本研究通过分析行盆底重建术患者的尿动力学资料,结合术后患者的生活质量问卷,以尿动力学为切入点探讨盆底重建术与抗SUI手术的关系。
1.1研究对象回顾性分析2012年7月—2014年1月在武汉大学人民医院妇科因POP行盆底重建术的129例患者的临床资料。患者年龄31~85岁,病程1个月~17年。所有患者参照文献[4]进行POP分度:Ⅱ度脱垂3例,Ⅲ度脱垂60例,Ⅳ度脱垂66例,其中合并SUI者26例。入选标准:①脱垂最远点在处女膜缘外;②无阴道尿道手术史;③能配合尿动力学检查;④无生育要求。排除标准:①有生殖系统畸形;②不能耐受手术;③尿道括约肌先天障碍或创伤导致的UI;④结石或先天性泌尿系统畸形造成明显的尿道梗阻。
本研究中盆腔器官脱垂的评分采用国际标准的POP-Q评分,见表1。另外阴裂(Gh)长度指尿道外口的中线到处女膜后缘的中线距离、会阴体(Pb)长度指阴裂的后端边缘到肛门中点的距离。TVL为阴道总长度。
表1 盆腔器官脱垂分度(POP-Q分类法)
1.2分组根据患者是否合并SUI将其分为POP合并SUI组(POP+SUI组,26例)以及POP未合并SUI组(POP组,103例)。POP+SUI组中合并阴道前壁膨出的比例多于POP组,差异有统计学意义(P=0.032)。2组患者年龄、病程、孕次、顺产次数、绝经时间和盆腔手术史比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2组POP-Q分期参照文献 [4],POP+SUI组的Aa评分高于POP组,差异有统计学意义(P=0.027),而2组的Ba、C、Ap、Bp、D、Gh、Pb、TVL相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。
1.3研究方法将2组患者根据年龄段分别细分为6个小组(30岁~,40岁~,50岁~,60岁~,70岁~,≥80岁),比较2组及各年龄段的尿动力学检查情况,同时对术前、术后进行PFIQ-7调查的患者情况进行比较。
1.4尿动力学检查所有患者入院后,均详细询问病史,并关注是否合并漏尿史。尿动力学检查主要分为3步:第1步为自然尿流率测定,主要反映排尿期膀胱的功能,记录最大尿流率、排尿量和残余尿;第2步为同步测定,主要反映储尿期膀胱的功能,记录初始尿意、强烈尿意、急迫尿意、最大膀胱容量、膀胱顺应性和逼尿肌稳定性;第3步为尿道功能测定,记录最大尿道压、尿道闭合压和膀胱颈压。为保证尿动力学的准确性,所有的尿动力学检查均由同一名专业医生完成,报告由同一个人发出。
表2 2组患者一般情况比较
表3 2组患者POP-Q分期 (cm,±s)
表3 2组患者POP-Q分期 (cm,±s)
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1.5盆底疾病生活影响问卷-简易版7(PFIQ-7)调查129例患者中有60例选择于术前和术后6个月进行PFIQ-7调查,PFIQ-7问卷参照文献[5]。评分标准:不影响为0分;轻度影响为1分;中度影响为2分;重度影响为3分。评分越高对生活质量影响越大。计算评分:分别将术前、术后6个月每一纵列平均值×100/3,分别得出各纵列的评分,将不同时间的3个纵列的分值分别相加(范围0~300),得出不同时间的总评分。1.6统计学方法采用Excel 2010进行数据录入和管理,采用SPSS19.0软件对数据进行分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较用两个独立样本t检验;不符合正态分布的定量资料用中位数(四分位数间距)[M (Q)]表示,组间比较采用秩和检验。定性资料用例数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验。所有检验以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1自然尿流率测定POP组患者最大尿流率、排
尿量分别为(19.66±1.12)mL/s和(288.70±35.77)mL。POP+SUI组患者中有3例患者为重度SUI,无法憋尿完成自然状态下的尿流率测定,其余23例患者最大尿流率、排尿量分别为(21.21±2.50)mL/s和(292.40±21.46)mL。2组最大尿流率相比差异无统计学意义(t=0.814,P=0.631)。POP+SUI组中有4例患者的尿流率<10 mL/s,有10例患者残余尿>50 mL;POP组有21例患者最大尿流率<10 mL/s,有20例排尿量<150 mL,有37例患者残余尿>50 mL。
2.2同步测定
2.2.1POP+SUI组同步测定情况POP+SUI组患者中有18例合并不同程度的同步测定异常,且有18例有漏尿(69.2%),有1例存在逼尿肌不稳定收缩但无漏尿,1例既有漏尿又有逼尿肌不稳定收缩。70岁~组10例SUI患者中有8例漏尿,且其中4例合并膀胱顺应性偏低和残余尿。由表4可见,POP+SUI组患者在50岁左右开始出现膀胱容量异常,且50岁以后较50岁以前更易出现膀胱功能异常,表现为膀胱储备功能的改变,70岁~组中这种表现更加明显,几乎达80%(8/10)。
表4 POP+SUI组患者同步测定结果 例
2.2.2POP组同步测定情况POP组患者有65例合并不同程度的膀胱功能异常(包括小膀胱、巨膀胱、膀胱顺应性偏低、逼尿肌不稳定收缩、漏尿),其中4例出现小膀胱合并膀胱顺应性偏低,14例出现巨膀胱合并膀胱顺应性偏高,7例出现逼尿肌不稳定收缩,16例出现漏尿。另同步测定尿动力学数据可见,在各年龄段出现各种异常的概率分别为25.0%(1/4)、42.7%(5/12)、71.4%(10/14)、59.5%(25/ 42)、76.7%(23/30)、100%(1/1)。见表5。
2.2.3两组同步测定的比较2组患者的初始尿意、强烈尿意、急迫尿意、最大膀胱容量比较差异无统计学意义(均P>0.05)。POP+SUI组患者合并不同程度异常(合并储尿期膀胱功能受损)的比例与POP组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表5 POP患者同步测定结果 例
表6 2组患者储尿期膀胱功能比较
2.3尿道功能测定129例患者检查过程中未发现尿道梗阻。POP组最大尿道压高于POP+SUI组,差异有统计学意义(P=0.032)。2组尿道闭合压和膀胱颈压差异无统计学意义(均P>0.05)。见表7。POP+ SUI组中有15例患者最大尿道压偏低,最大尿道压异常率57.7%(15/26),尿道闭合压的变化基本与最大尿道压一致,有13例患者膀胱颈压偏低。POP组患者中有30例患者最大尿道压偏低,最大尿道压异常率为29.1%(30/103),其中24例合并膀胱颈压异常降低,POP+SUI组患者最大尿道压异常率高于POP组,差异有统计学意义(χ2=126.25,P=0.029)。
表7 2组患者尿道功能测定比较 (±s)
表7 2组患者尿道功能测定比较 (±s)
注:1 cmH2O=0.098 kPa。
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2.4尿动力学检查综合结果综合尿动力学检查结果发现,2组患者在50岁左右各种记录指标的异常开始增多,随着年龄的增大有增加的趋势。50岁~患者(19例)中有15例异常,60岁~患者(50例)中47例尿动力学提示存在问题。70岁~患者(40例)都合并2种以上测量值异常。POP组患者有7例病史无漏尿,尿动力学结果提示有尿失禁,说明有隐匿性尿失禁存在。
2.5PFIQ-7调查129例患者中共60例行盆底重建术,其中有13例合并SUI,对这13例患者仅行盆底重建术,但术中前盆腔做了加固处理。60例患者中术后有5例有轻度的尿失禁,但患者认为对生活影响不大。2组患者各自术前与术后总分比较差异均有统计学意义(P=0.021;P=0.047);POP+SUI组术前总分和膀胱与排尿症状评分均高于POP组,差异有统计学意义(P=0.029;P=0.041);2组术后各项PFIQ-7评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表8。
表8 2组PFIQ-7问卷调查比较 (±s)
表8 2组PFIQ-7问卷调查比较 (±s)
P 38 P 12 P 8 P 2
3.1尿动力学可靠性分析尿动力学是诊断和鉴别诊断SUI的重要手段,但尿动力学本身的检测受很多因素影响,如检查环境、检查者操作水平、患者的心理因素等,所以规范的尿动力学检查才能得到可靠的诊断。因此本研究所有操作基本由同一位专业人员完成,尽量减少操作误差。本研究POP+SUI组患者中腹压漏尿点测出率69.2%,与何乐业等[6]测出的75%研究结果相似。本研究尿动力学检查第1步尿流率测定和第2步同步测定的结果基本一致,可见本研究中的尿动力学结果是值得信赖的。
3.2尿动力学结果分析尿动力学可以检测患者的储尿期和排尿期功能,而同步测定主要用来反应储尿期膀胱的功能状态,膀胱的容量、顺应性、残余
尿、逼尿肌的稳定性与膀胱功能密切相关。尿动力学第1步测定中,POP+SUI组中38.5%(10/26)患者出现残余尿,尿动力第2步中也有8例患者有残余尿,可见POP合并SUI的患者排尿功能存在异常,有研究证实残余尿量的增加与膀胱逼尿肌收缩能力下降或尿道阻力增加有关,并可通过尿动力学检查发现[7]。尿流率测定中2组共有25例患者出现最大尿流率偏低(<10 mL/s),结合尿动力学第3步的测定排除了尿道梗阻的因素,推测是膀胱功能受损的结果。同步测定的结果中,POP+SUI组患者合并不同程度异常(合并储尿期膀胱功能受损)者占69.2%(18/26),与POP组63.1%(65/103)相比差异无统计学意义(P>0.05),这可能与POP组合并有其他类型尿失禁有关。另外POP+SUI组有11例患者出现膀胱顺应性异常,POP组有35例出现膀胱顺应性异常,推测排尿异常可能与逼尿肌功能受损有关,而抗SUI手术不能纠正患者的逼尿肌功能[8],且盆底重建的同时行抗SUI手术,尿道中段阻力上升,会增加逼尿肌的负担,如果术前就合并逼尿肌功能减退,容易导致尿潴留,因此认为在盆底重建同时行抗SUI需谨慎,尤其是对逼尿肌功能受损者。本研究发现POP+SUI组和POP组最大尿道压差异有统计学意义,且POP+ SUI组最大尿道压的平均值低于正常参考值(80~100 cmH2O),可见合并SUI患者更易出现最大尿道压降低,与文建国[9]的研究一致,但这种变化并不是绝对的,不能仅凭单一值就确诊或否认SUI的存在,应该结合临床症状及辅助检查综合判断。
3.3盆底重建与抗尿失禁手术的关系盆底重建术以恢复盆底解剖结构为基础,改善患者生活质量为最终目的,而PFIQ-7是评价盆底功能障碍性疾病对患者生活影响的量表,已得到国际认可。本组资料中2组术后PFIQ-7评分比较差异无统计学意义(P>0.05),而术前评分差异有统计学意义(P= 0.041),尤其是在膀胱和排尿影响方面,可见盆底重建术的确可以缓解患者临床症状,改善生活质量,虽然未同时行抗SUI手术,术中通过加固前盆腔网片,恢复解剖结构也可达到缓解尿失禁的目的,这可能与下列几项因素有关:①脱垂的子宫恢复到正常的位置,减少对膀胱的压力;②SUI患者后尿道支持组织削弱[本研究中POP+SUI组76.9%(20/26)的患者有阴道前壁膨出,明显支持这点]从而导致膀胱颈下移,尿道膀胱后角消失,而加固前盆腔使尿道膀胱后角得到恢复;③修补网片向上的牵拉作用部分中和了腹压增加时对尿道括约肌的牵拉。
虽然60例患者中术后5例有轻度的尿失禁,但患者认为对生活影响不大。有学者建议“two-step approach”,即先行盆底重建术,如有SUI且影响患者生活再行抗SUI手术,Ennemoser等[10]报道94.7%的隐匿性SUI患者行盆底修复的同时行尿道网片悬吊手术是不必要的。且Hafidh等[11]对2003—2007年伴明显尿失禁但未同时行抗SUI的盆腔器官脱垂患者进行调查,1年的随访证实术后发生尿失禁比例非常低,因此初步认为没必要在行盆底重建手术时同时行抗SUI手术。Digesu等[12]研究证明,仅行阴道前壁修补可以减轻尿失禁症状,甚至有1/3患者可以自愈,因此对于合并尿失禁的患者,建议术中加固前盆腔,或如马宁等[13]那样把Prolift网片从膀胱颈部向尿道中段抬高,也可以达到治疗尿失禁的目的。本组资料中POP+SUI组有合并阴道前壁膨出者多于POP组(76.9%vs.47.6%),且2组患者Aa点比较差异有统计学意义,可见SUI患者更易表现为阴道前壁膨出。有研究表明Aa点与膀胱脱垂有一定的相关性[14],因此对于阴道前壁膨出的患者术中行前壁修补时应特别警惕膀胱损伤。
隐匿性尿失禁被认为是术后SUI发生的主要原因,是指在无逼尿肌收缩及脱垂脏器完全回纳的情况下,将膀胱充盈至300 mL停止灌注,嘱患者做Valsalva动作时出现的尿失禁[15]。本研究中POP组有5.43%(7/129)存在隐匿性尿失禁,可见尿动力学可用来发现隐匿性尿失禁。
虽然本研究2组患者尿动力学其他各参数之间差异无统计学意义,但是仍可以提示我们患者的排尿功能、储尿功能、膀胱受损情况。即使病史中无漏尿的发生,尿动力学也能发现不同程度的异常,且合并SUI的患者容易出现最大尿道压降低,因此在行盆底重建时无论是否合并SUI都建议行尿动力学检查,一方面可以初步评估患者的膀胱功能;另一方面能发现隐匿性尿失禁,对于术前无尿失禁而术后有尿失禁患者可提供有力的证据,减少医疗纠纷;另外还对手术中是否应加固前盆腔、是否同时行抗SUI手术有一定的指导意义。60例患者的纵向调查说明仅行盆底重建术能明显改善患者生活质量,因此认为同时行抗SUI手术需谨慎。需注意的是尿动力学结果并不是判断患者是否同时需要行抗SUI手术的唯一指标,需结合患者的年龄、尿失禁对患者生活质量的影响等综合判断。此外,由于本研究中所使用的Prolift网片已下市,现临床上多使用爱维她网片。两种网片的原理及使用方法并无太大差异,只是由于生产厂家的不同导致网片材质略有不同。为了保证该随访的严谨性与一贯性,并未纳入使用爱维她网片的患者,但使用爱维她网片的患者情况可以本文的结论作为参考。
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Preliminary Analysis of Urodynamics in Patients with Pelvic Organ Prolapse before Pelvic Reconstructive Surgery
ZENG Ying,ZHOU Li-mei,GAO Jing,XIA Liang-bin.Department of Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China
XIA Liang-bin,E-mail:xialiangbin@hotmail.com
2014-12-26)
[本文编辑王昕]
430060武汉大学人民医院妇二科
夏良斌,E-mail:xialiangbin@hotmail.com