气管插管病人拔管后获得性吞咽困难的研究进展

任慧玲，黄素芳

吞咽困难是指食物从入口到进入胃内过程中出现的任何吞咽行为障碍，而这一行为障碍发生于气管插管拔管后则称为拔管后吞咽困难［1］（post－extubation swallowing dysfunction，PSD）。目前，对于吞咽困难的研究主要集中在脑卒中和神经肌肉性疾病，而气管插管导致吞咽困难的文献相对较少且质量不高。据报道，拔管后吞咽困难的发病率尚不明确，为3%～83%［2，3］。鉴于其较高的发病率和易导致病人误吸并发吸入性肺炎、延长住院时间、增加重复插管率及院内病死率等不良结局［4］，加强对PSD的预防、筛查和控制变得刻不容缓。本文从单纯由于气管插管导致拔管后获得性吞咽困难的概况、相关危险因素、筛查评估及护理干预启示方面，对气管插管病人PSD的研究进展进行综述及展望，以期提高医护人员对于该获得性疾病的准确预见。

1 气管插管导致PSD研究概况

国内外研究证实，进行机械通气的危重病人在拔管后常获得性出现不同程度的吞咽困难［4，5］。但由于缺乏对较大样本统一的入选标准、多样的筛查和诊断方法以及流行病学研究的内在偏倚等局限，使得对于PSD的发生率尚无确切定论。Skoretz等［6］在排除伴有易患吞咽困难疾病（神经性及头颈部疾患）、气管切开病人和个别案例后进行荟萃分析发现，PSD的发生率为3%～62%，且有一半以上入选文献显示发生率大于20%。除此之外，Macht等［4］的研究表明拔管后吞咽困难常在病人出院时仍然存在，其中55%的病人伴有中度或重度吞咽困难，17%的病人有轻度症状，这将会导致病人的不良预后结局，降低生活质量，甚至死亡。其中误吸及诱发的吸入性肺炎作为主要的不良结局，且有报道称，伴有口咽部吞咽困难的病人是吞咽正常者发生误吸危险性的11倍［7，8］，而吸入性肺炎病人将导致院内死亡率的比值比高达7.4［9］，同时每年对PSD危重病人的预期治疗费用需5亿多美元［10］。虽然在20世纪70年代末就有研究称非气管切开的气管内插管会导致喉部损伤，但直到20世纪90年代才首次提出长期气管插管及拔管后吞咽反射障碍和不良病人结局间的关系［11，12］，可见PSD的存在尚未引起临床科研工作者足够重视。因此，为了实现PSD的早期识别、明确诊断、降低院内病死率和节约医疗成本，将气管插管后导致拔管后吞咽困难作为关注课题进行系统研究具有重要的临床意义。

2 导致PSD的相关危险因素

目前对气管插管导致PSD的相关危险因素的研究大多数为回顾性队列研究，采用单因素分析和Logistic多元回归分析法对相关危险因素进行分析，但研究结果不一，结论尚不确切，主要集中于气管插管持续时间和病人年龄方面。

2.1 气管插管持续时间 一项使用受试者工作特征曲线（ROC曲线）进行的研究显示，气管插管时间较其他危险因素具有更显著的影响力［13］。带管时间超过48h将与拔管后吞咽困难的发生存在独立相关关系，发生率为44%～87%［6，14］并且发生PSD的危险性以每天14%的速度增长［2］。有报道指出，即使插管时间不足48h也可以引发拔管后吞咽困难［15，16］。El Solh等［17］的一项前瞻的临床试验研究显示，带管时间长短对拔管后吞咽困难的影响不存在显著的统计学意义。分析发现越来越多的证据表明气管插管可以导致口咽及喉部的黏膜受损，甚至同时牵连声带发生水肿或炎症反应，改变通气管道的机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍，降低正常的气道保护能力，一旦拔管则会增加口咽分泌物［18］。从而得出不一致结论的原因可能是样本个体差异、入选及诊断标准不同等限制条件。

2.2 年龄 Bordon等［2］对150例纳入病人进行的一项回顾性队列研究显示，年龄大于55岁是发生PSD的一个独立危险因素。同时国内学者在进行Logistic回归分析时得出相似结论，发现年龄大于65岁是其研究中形成拔管后吞咽障碍最关键的危险因素［5］。这可能与病人随着年龄的增长，其正常的口咽部感觉和运动反应能力等生理力学特征发生改变，同时气管插管建立的人工气道和自身疾病作为应激性创伤因素更是加重了这种改变，使机体调节能力失代偿，导致在拔管后出现吞咽困难。为安全起见，建议临床工作者加强对拔管后高龄病人进行常规的吞咽功能筛查。但考虑到研究的样本量差异大，采用的纳入和排除标准不同及研究本身的设计和统计分析存在固有的缺点和偏倚，仍有较多的文献显示年龄与拔管后吞咽困难的发生无相关性［4，19－21］。

2.3 其他相关因素 有报道显示，导致拔管后吞咽困难与重复插管、格拉斯哥昏迷评分［22］、气管切开和男性性别有关。其中重复插管既是导致PSD的相关危险因素又是PSD引起的不良结局的重要因素［4］。气管切开可以对咽喉部的生理结构造成破坏，降低其敏感性和正常的反射能力，从而增加了拔管后吞咽困难的发病率，是没有进行气管切开病人的4.4倍［5］。此外，气管切开与插管时间存在交互作用，在做研究实验时应合理分组后再进行统计学分析。

3 PSD的筛查评估方法

目前对重症病人气管插管导致PSD的筛查评估方法多样但针对性不强且存在一定的局限性和不确定性，在国内尚未形成统一的实践指导标准，为此，其临床实用价值还有待于进一步探索。

3.1 仪器评估方法 纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查［1］（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）和电视 X线荧光透视吞咽功能检查［23］（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）被认为是目前仪器检测吞咽困难的金标准。FEES方法使评估者可以直接在床边对病人咽喉部结构及软组织损伤等进行可视化观察［24，25］，但即使在有特定仪器和技术专家评估下，观察者间变异依然显著［26，27］。而 VFSS方法虽然可以从不同角度直视分析完整的吞咽过程，但因其不仅昂贵、费时，而且需要搬运病人到指定放射科室以固定姿势通过专用仪器设备进行专家评估，增加重症病人和医院配置负担，导致其实际临床应用并不理想［28］。除此之外，仪器评估还包括测压法和肌电描记术法。其中测压法可与VFSS方法联合应用作为互补研究来获得吞咽困难相关起源和机制的客观数据［29，30］。而肌电描记术法快速、廉价，同时可提供影响后期康复治疗和诊断取向的定性数据信息［31］，但其可靠性和特异性仍需进一步验证。

3.2 非仪器评估法

3.2.1 临床吞咽评估检查（bedside swallow evaluation，BSE） 一项全国性针对吞咽困难评估专家进行的调查研究显示，BSE是目前对PSD的主要筛查评估方法，全国仅有41%的医院采纳并实施，且大多是由护理人员执行完成［32］。虽然临床吞咽评估应用简单，可以减轻对耗时且昂贵的对比性研究和内镜评估的依赖性［14］，但其敏感性仍有局限，不能及时发现隐匿性误吸，因此在实际临床应用中还需依靠必要的仪器辅助筛查［33］。BSE方法主要包括：病史评估，口腔、喉及声带吞咽运动评估，不同浓度的液体和食物的吞咽评估，运用各种补偿技术对吞咽功能的评估。

3.2.2 吞咽困难风险评估方案（the dysphagia risk evaluation protocol，DREP） DREP是根据美国演讲语言听力协会国家结果测量系统进行的吞咽功能水平分级，设计运用于BSE方法中，对早期吞咽困难风险进行评估［14］。该方案分为两阶段，第一阶段是吞水试验，含有11个条目，评估者使用注射器给予试验对象5mL水后进行评估并标记是否通过各个条目标准；第二阶段是吞糊／固体试验，含有12个条目，评估者使用汤匙分别给予2mL、5mL和10mL的水果糊及半片儿面包后进行评估并标记是否通过各个条目标准。目前DREP已被证实能有效地识别吞咽困难的高危人群［34，35］，但病人仍需被安置为直立体位，以免坐姿干扰研究结果评定［36］。

3.2.3 标准吞咽功能评估（the standardized swallo－wing assessment，SSA） SSA 方法是 Ellul等［37］于1996年首次提出，在临床吞咽评估检查中只有SSA方法公布了运用于护理人员后的可靠性数据，证明不需要过高的投入培训就可以有很好的一致性。该方法包括对病人进行基本指标检查（含7个条目）及随后的吞水试验（含6个条目），在实验中任何1个条目出现异常，即终止试验提示评估阳性。一项单独由护士运用执行SSA方法的研究显示其灵敏度和特异度分别高达0.97和0.90［38］，且对隐匿性误吸也有较好的鉴别价值［39］。

3.2.4 颈部听诊评估 de Medeiros等［14］在一项危险预测因素的研究中指出，颈部听诊吞咽声音是PSD高风险的独立预测变量，并逐步被用于协助补充临床吞咽评估检查。甚至有研究人员表示对吞咽声音的评估有很大潜力，可以减少对VFSS方法的需求［18］，但其可靠性和真实性还有待于进一步研究证实。

4 对护理干预的启示

如何积极有效应对拔管后吞咽困难及其相关并发症一直是医疗卫生事业亟待解决的难题，目前仍没有一种行之有效的方法。临床对于吞咽困难的护理干预研究大部分聚焦于脑卒中和神经肌肉性疾病，主要包括营造良好的进食环境、调整饮食结构和进食体位、注意心理护理的同时进行基础吞咽和摄食技巧训练。而对由于气管插管导致PSD病人并未引起医护人员足够的重视，缺乏针对性的护理，为此，护理研究者要大胆尝试可行性干预措施，引入科学模式作为理论支撑，并不断对其进行完善和深度优化。

4.1 研发本土化特异性筛查工具，构建培训平台 拔管后吞咽困难的早期筛查可以为临床护士评估病人提供参考信息，是实施早期护理措施的理论依据。由于学者在针对不同疾病编制评估筛查工具时各有侧重。特别是我国在缺乏本土化筛查工具的情况下，更应仔细甄别引入国外评估工具的适用性，结合实际合理运用。与此同时，应加快编制适合我国气管插管拔管后吞咽困难人群的特异性筛查评估工具，致力于构建培训平台，对护理人员进行统一培训，以保证筛查工具的正确实施，达到理论与实践的完美结合。

4.2 基于科学护理理论实践框架，增进护患沟通照护能力 科学护理理论源于实践，并指导实践，增强护理专业的自主性，如对自护模式中的支持－教育系统等相关理论进行实践尝试。在提高病人自身对PSD的认知度、主动参与配合护理、有助于获得康复最佳时机的同时，有利于护理人员对PSD的重视和学习，以达到良好的沟通，优化护理服务质量。

4.3 完善连续护理模式，实施预见性护理 有研究显示，部分病人在出院回归家庭时仍然存在吞咽困难或者潜在隐匿性吞咽困难，为避免相关并发症的发生导致的不良预后结局，要求护理人员对PSD病人的护理干预不仅仅在院内，还要延伸到病人的家庭、社区中，有预见性地针对不同病情可能出现的护理问题精心设计、制订出院计划，并通过有效的协调、合作实施完成，从而完善连续护理模式，提高病人生活质量与治疗满意度［4］。

5 小结

随着医疗卫生事业的发展，气管插管病人拔管后吞咽困难作为一个新的研究课题日渐受到国内外专家学者的高度重视。但目前的探索依然处于初级阶段，相关的研究文献较少，尚存有诸多不足之处，无论是发病率、发生机制及相关危险因素的调查，还是对筛查工具的研发等都有待于更深入的研究探索。基于当前取得的研究成果，建议后续应从以下几方面完善：①进行科学的实验设计，特别是大样本多中心的前瞻性实验，收集运用大量的循证医学证据，提高研究质量。同时联合护士、临床医生及语言病理学家共同参与研究，多方面评估，提出更有效的干预措施；②研发针对气管插管病人PSD专门的筛查工具，尽量在满足简单易行的基础上达到较高的灵敏度和特异度，为医护工作者提供更加科学的参考依据；③对PSD危险因素分析时采用多种统计学方法进行深层次多角度分析，如利用路径分析、因子分析／主成分分析法进一步分析危险因素间的内在联系及对PSD的间接作用，得出科学结论；④通过实验研究，提出在拔管后经口进食的最佳时期。同时加强PSD的长期预后研究，不断完善护理干预措施，提高护理质量。

［1］ Macht M，Wimbish T，Bodine C，etal.ICU－acquired swallowing disorders［J］.Crit Care Med，2013，41（10）：2396－2405.

［2］ Bordon A，Bokhari R，Sperry J，etal.Swallowing dysfunction after prolonged intubation：Analysis of risk factors in trauma patients［J］.Am J Surg，2011，202（6）：679－683.

［3］ 郝桂华，于帮旭，孙运波，等.机械通气患者拔管后吞咽障碍危险因素分析及护理对策［J］.中华护理杂志，2012，47（10）：889－891.

［4］ Macht M，Wimbish T，Clark BJ，etal.Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness［J］.Crit Care，2011，15（5）：R231.

［5］ 郝桂华，于帮旭，孙运波，等.机械通气患者拔管后吞咽障碍及危险因素分析［J］.实用医学杂志，2012，28（16）：2766－2767.

［6］ Skoretz SA，Flowers HL，Martino R.The incidence of dysphagia following endotracheal intubation：A systematic review［J］.Chest，2010，137（3）：665－673.

［7］ Smith Hammond CA，Goldstein LB.Cough and aspiration of food and liquids due to oral－pharyngeal dysphagia：ACCP evidencebased clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129（1Suppl）：154S－168S.

［8］ Trapl M，Enderle P，Nowotny M，etal.Dysphagia bedside screening for acute－stroke patients：The gugging swallowing screen［J］.Stroke，2007，38（11）：2948－2952.

［9］ Kozlow JH，Berenholtz SM，Garrett E，etal.Epidemiology and impact of aspiration pneumonia in patients undergoing surgery in Maryland，1999－2000［J］.Crit Care Med，2003，31（7）：1930－1937.

［10］ Altman KW，Yu GP，Schaefer SD.Consequence of dysphagia in the hospitalized patient：Impact on prognosis and hospital resources［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136（8）：784－789.

［11］ DeVita MA，Spierer－Rundback L.Swallowing disorders in patients with prolonged orotracheal intubation or tracheostomy tubes［J］.Crit Care Med，1990，18（12）：1328－1330.

［12］ de Larminat V，Montravers P，Dureuil B，etal.Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients［J］.Crit Care Med，1995，23（3）：486－490.

［13］ Kwok AM，Davis JW，Cagle KM，etal.Post－extubation dysphagia in trauma patients：It’s hard to swallow［J］.Am J Surg，2013，206（6）：924－927.

［14］ de Medeiros GC，Sassi FC，Mangilli LD，etal.Clinical dysphagia risk predictors after prolonged orotracheal intubation［J］.Clinics（Sao Paulo），2014，69（1）：8－14.

［15］ Heffner JE.Swallowing complications after endotracheal extubation：Moving from “whether”to“how”［J］.Chest，2010，137（3）：509－510.

［16］ Stauffer JL，Olson DE，Petty TL.Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy：A prospective study of 150critically ill adult patients［J］.Am J Med，1981，70（1）：65－76.

［17］ El Solh A，Okada M，Bhat A，etal.Swallowing disorders post endotracheal intubation in the elderly［J］.Intensive Care Med，2003，29（9）：1451－1455.

［18］ Lazareck LJ，Moussavi ZMK.Classification of normal and dysphagic swallows by acoustical means［J］.IEEE Trans Biomed Eng，2004，51（12）：2103－2112.

［19］ Ajemian MS，Nirmul GB，Anderson MT，etal.Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing following prolonged intubation：Implications for management［J］.Arch Surg，2001，136（4）：434－437.

［20］ Barker J，Martino R，Reichardt B，etal.Incidence and impact of dysphagia in patients receiving prolonged endotracheal intubation after cardiac surgery［J］.Can J Surg，2009，52（2）：119－124.

［21］ Romero CM，Marambio A，Larrondo J，etal.Swallowing dysfunction in nonneurologic critically ill patients who require percutaneous dilatational tracheostomy［J］.Chest，2010，137（6）：1278－1282.

［22］ Leder SB，Cohn SM，Moller BA.Fiberoptic endoscopic documentation of the high incidence of aspiration following extubation in critically ill trauma patients［J］.Dysphagia，1998，13（4）：208－212.

［23］ Fernández－Carmona A，Peas－Maldonado L，Yuste－Osorio E，et al.Exploration and approach to artificial airway dysphagia［J］.Med Intensiva，2012，36（6）：423－433.

［24］ Cohen MA，Setzen M，Perlman PW，etal.The safety of flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing in an outpatient otolaryngology setting［J］.Laryngoscope，2003，113（1）：21－24.

［25］ Ota K，Saitoh E，Baba M，etal.The secretion severity rating scale：A potentially useful tool for management of acute－phase fasting stroke patients［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（3）：183－187.

［26］ Kelly AM，Drinnan MJ，Leslie P.Assessing penetration and aspiration：How do videofluoroscopy and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing compare？［J］.Laryngoscope，2007，117（10）：1723－1727.

［27］ Kelly AM，Leslie P，Beale T，etal.Fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing and videofluoroscopy：Does examination type influence perception of pharyngeal residue severity？［J］.Clin Otolaryngol，2006，31（5）：425－432.

［28］ Mangilli LD，Sassi FC，Santos SS，etal.Oral sensorimotor function for feeding in patients with tetanus［J］.Acta Tropic，2009，111（3）：316－320.

［29］ Rommel N，Omari T.Abnormal pharyngoesophageal function in infants and young children：Diagnosis with highresolution manometry［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，52（Suppl 1）：S29－S30.

［30］ Burgess Ng，Wyeth JW.An audit of combined multichannel intraluminal impedance manometry in the assessment of dysphagia［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（Suppl 3）：79－81.

［31］ Camargo FP，Ono J，Park M，etal.An evaluation of respiration and swallowing interaction after orotracheal intubation［J］.Clinics，2010，65（9）：919－922.

［32］ Macht M，Wimbish T，Clark BJ，etal.Diagnosis and treatment of post－extubation dysphagia：Results from a national survey［J］.J Crit Care，2012，27（6）：578－586.

［33］ Brown CV，Hejl K，Mandaville AD，etal.Swallowing dysfunction after mechanical ventilation in trauma patients［J］.J Crit Care，2011，26（1）：108.e9－13.

［34］ Hinchey JA，Shepard T，Furie K，etal.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia［J］.Stroke，2005，36（9）：1972－1976.

［35］ Smith Hammond CA，Goldstein LB.Cough and aspiration of food and liquids due to oral－pharyngeal dysphagia：ACCP evidencebased clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129（Suppl 1）：S154－S168.

［36］ Goldsmith T.Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy［J］.Int Anesthesiol Clin，2000，38（3）：219－242.

［37］ Ellul J，Baler D.On behalf ESDB／COSTAR collaborative dysphagia study.Interobserver reliability of a standardized swallowing assessment（SSA）［J］.Cerebrovascular Diseases，1996，6（2）：152－153.

［38］ Perry L.Screening swallowing function of patients with acute stroke.Part one：Identification，implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses［J］.J Clin Nurs，2001，10（4）：463－473.

［39］ 郝桂华，于帮旭，孙运波，等.标准吞咽功能评估在拔管后误吸筛查中的应用［J］.青岛大学医学院学报，2012，48（6）：473－475.