ICU护理高危因素原因分析及防范措施

刘桂兰 周 静

ICU病房是医院危重患者集中管理的高风险科室，存在诸多护理不安全因素，易造成医疗风险事件，发生护患纠纷，是一个常被称为“高危科室”的医疗场所。因此，做好各个环节工作的风险评估，制定预防措施，对减少护理差错事故发生、提高护理质量有着重要的现实意义。本研究通过对ICU常见的护理高危因素进行原因分析，找出薄弱环节，制定针对性的防范措施，并不断健全风险管理制度，以期为患者及医护人员提供安全的环境，为患者提供安全、优质的护理服务。

1 临床资料

2012年1 ～12月我院ICU共发生护理缺陷及不良事件14件，其中涉及意外脱管问题6件，输液问题3件，皮肤问题3件，护患沟通与护理服务问题1件，误吸反流1件。2013年1月以来我科实施护理风险管理，依据护理缺陷发生的频率与性质进行ICU护理高危因素的识别、评估、原因分析，并制定护理对策。2013年患者满意率98.3%，护理投诉率为0，护理缺陷发生率由2012年的0.5%下降到2013年的0.1%。

2 ICU护理高危因素评估

2.1 护理操作中的风险 ICU患者病情危重，变化快，需要护士时刻关怀照顾患者，稍有不慎就会给患者造成生命威胁。如约束带固定或被动体位形成的压疮;院内感染;多种药物和特殊药物(如血管活性药物、镇静镇痛药物)的应用;大型检查与采取紧急医疗措施;应用呼吸机引起的并发症;患者体质特殊无法预料;无过错输血感染、输液反应、过敏反应、各种侵入性操作导致感染或误伤其他脏器或患方原因延误诊疗等因素造成不良后果直接导致死亡或伤残且后果难以弥补。

2.2 护理技术因素所致风险 由于ICU危重患者多，无陪护，护理工作量大，护理人力资源不足，护士常常忙于完成治疗和基础护理而一时观察病情不仔细，以致忽略重要病情变化，延误患者治疗或抢救。同时近一年来，大批的新职工进入ICU(超过50%以上)，其中少数新护士基础较差，业务不熟，责任心不强，应急能力差，对危重患者的评估能力差，对医疗仪器，如呼吸机、除颤仪、注射泵、心电监护仪等操作或维护不当，导致抢救患者时手忙脚乱，不知所措，影响抢救质量。甚至延误抢救时机。

2.3 护理记录存在的风险 护理记录常存在以下问题:医疗护理记录时间不统一、内容不相符;因工作繁忙而出现漏记、错记和提前记录的现象;记录缺乏专科特色，语言不简练(未用医学术语)，内容不客观不准确;护理记录内容不连贯，重点不突出;签名不规范或未签现象时有发生;存在计量单位使用不规范、不统一现象，出入量记录不准确等。

2.4 院内感染风险 ICU是发生院内感染的高危科室，因其收治的患者病情危重、抵抗力差及各种侵入性操作多，消毒隔离制度未落实或方法欠妥，且ICU病房抗生素应用多且新，产生的多重耐药菌株也最难以控制等原因［1］，使ICU感染的概率明显高于普通病房，成为严重威胁患者生命的重要因素之一。如呼吸机相关性肺炎、深静脉导管相关感染、导尿管相关尿路感染等。

2.5 非计划性拔管 ICU患者多管道护理已成为重点，造成患者非计划性拔管主要因素为:患者病情影响，躁动不安、无适当镇静，约束带约束不当，气管插管、胃管、各种引流管的固定方式欠妥或不牢固、引流管标识的不准确，管道互相交接牵绊，医疗护理操作失当带出管道，临床诊疗和护理操作多需要翻身、移动患者造成被动牵拉管道，健康教育不到位等。

2.6 信任危机所致的风险 由于ICU不能有家属陪伴及患者病情因素，少数患者家属对医护人员持有怀疑态度，不信任医护人员，担心医护人员的治疗水平和看护能力，个别患者和家属甚至故意制造纠纷，想索取赔偿。

3 防范措施

3.1 建立和健全完善的风险管理制度 对事故的好发点、重点环节要把好关，特别是对危重患者抢救，要制定相应的防范和处理措施，完善合理的规章制度是防范事故及纠纷的良好基础，严格执行规章制度是防范事故的保障［2］。管理中要重点完善并落实护理监控制度，从系统内部的运转上提高护理质量，减少差错和医疗事故。

3.1.1 严格上岗培训制度 我国ICU护士在校未接受过系统的重症护理教育，护士规范化培训存在形式化、内容缺乏针对性等问题［3］。ICU护理工作是技术含量很高、工作量繁重的医疗性工作。因此，要对在职医护人员(尤其新职工)进行持续的急救护理教育和培训，不断提高护理人员素质。要求护士具有扎实的专业理论知识、精湛的监护急救技术、良好的心理素质和沟通技巧。此外，敏锐的观察和应变能力及高度的法律意识也是防范护理纠纷、减少风险的重要条件。因此，低年资护士的技能培训是ICU工作的重中之重。应制定详细的培训计划、认真落实各项培训内容，加强督导，把好考核关，让这批低年资护士在这种强化训练的氛围中能迅速成长起来。

3.1.2 加强ICU专科护士培训 ICU作为一个特殊的医疗环境，集中了很多危重患者，集中了大量现代化先进的监测治疗仪器，使得ICU护士的能力越来越受到社会的重视。同时，现代医学的发展和现代化的监护技术对ICU护士提出了更高的专业要求，因此，培养ICU专科护士迫在眉睫［4］。

3.2 加强约束管理 非计划性拔管是ICU较常见的不良事件之一，为防患于未然，我们应采取以下风险管理措施:气管插管采用气囊、胶带、寸带的三点固定法，尽量采取经鼻路径气管插管方式，规范气囊管理;各种引流管要保持不受牵拉，防止外力作用于引流管上，在保证固定牢靠的同时尽可能提高患者的舒适度;给予患者良好的镇静、镇痛状态，规范镇静评分;合理安排护理人力资源，加强重点时段和重点患者监护，及时处理高危事件;采取合适有效的约束方法;翻身或移动患者时采用多人合作，动作幅度不能过大过猛;给予健康宣教并与家属沟通，发挥亲情的支持作用可以降低ICU非计划性拔管的发生率［5］。

3.3 预防院内感染的措施 建立健全院感相关制度，使ICU院感控制工作制度化、规范化;加强医院感染知识的教育，提高整体预防认识;实行有效的消毒隔离措施，控制感染途径;加强各种导管导线的管理，提高机体抵抗力;合理使用抗生素;做好生物学监测等措施方能有效地降低ICU医院感染的发生率［6］。

3.4 提高护理记录水平 (1)对护理文件书写格式、内容、要求进行培训，在护理文件记录中遵循发现问题要随时记、病情变化要随时记、特殊检查治疗用药及手术前后要随时记的原则。要重点记录客观事实、护理行为、护士确实做过的事情，不能有主观的描述、判断、结论、自相矛盾的记录、含糊其词的记录。(2)遇到抢救或紧急情况下用药，事后一定要督促医师及时补开医嘱，避免护理记录单与医嘱不相符。(3)保证护理记录单书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，禁止出现遗漏、涂改现象。护理文件书写质量要由护士长和组长经常检查，常抓不懈，尤其是急危重症患者的护理记录，随时检查，及时发现问题及时改正，将不安全因素消灭于萌芽中。可以通过各种形式和方法来提高护理记录书写质量，如业务学习、科室或院内护理记录评比等。

3.5 以人为本，建立医患信任关系 ICU患者不仅身体上陷于危机状态，精神上也承受着压力。ICU的管理模式是封闭的，且没有家属陪伴，再加上进ICU的多是病情危重的患者，大多为突发事件，突然由健康变为危重患者，其患者家属在精神上也承受着巨大的压力，往往表现为急躁、情绪失控，极易引发纠纷，此时应和患者家属加强沟通协调。从患者进入ICU开始，医护人员就要向患者及家属告知ICU规章制度及患者病情，向家属讲解ICU不能留陪伴，告知家属探视时间、制度，探视时由主管医师或值班医师陪同，负责介绍病情及治疗情况，解答家属疑问，对患者及家属提出的任何不满和问题，或医患双方发生纠纷、产生矛盾、出现纠纷要及时回应，由上级医师出面妥善处理解决，将矛盾化解在萌芽状态。此外，对于不同患者及家属可根据他们的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的交流方式，准确判断患者及家属所要表达的意图并及时给予解答，减轻他们的精神压力和疾病痛苦，同时对一些特殊患者及家属的不满或投诉要注意收集资料，留下有利证据。

4 小结

ICU病房是医院危重患者集中管理的高风险科室，存在诸多护理不安全因素，易造成医疗风险事件，发生护患纠纷。在ICU护理工作中，根据医疗风险无处不在的特点，运用科学的方法，要及时有效地识别护理风险并采取针对性的防范对策，做到未雨绸缪，提高各级护士风险意识，加强医护人员责任心，病情观察及服务到位，落实各种核心制度，切实做到“以患者为中心”，才能减少人为因素造成的错误，降低事故发生率，减少和避免护理不安全因素的发生。

［1］经晓杰，陈明清，杨 湛，等.住院患者医院感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2006，16(10):1105－1107.

［2］钱淑清，何 茵.ICU护理风险分析与管理［J］.护理研究，2008，12(22):186－188.

［3］姜小鹰，刘 敦.临床护士规范化培训现状与需求分析［J］.中国护理管理，2012，12(1):50－52.

［4］王承竹，郭宇飞.国外ICU专科护士认证制度的发展及对我国的启示［J］.中华现代护理杂志，2012，18(33):4067－4068.

［5］Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912－1916.

［6］王海婷.ICU院内感染控制的护理管理［J］.中国护理杂志，2008，6(4):175－176.