中医药治疗宫腔粘连的研究进展

邹会莲 王 晶 黄 芳 黄 丽

（湖北中医药大学临床医学院·武汉 430000）

宫腔粘连又称为Asherman综合征，多因人流术、诊断性刮宫术等宫腔操作导致子宫内膜基底层受损[1]，加之感染、放射等引起的炎性渗出使宫腔前后壁纤维组织生成[2]，进而导致月经过少、闭经甚或不孕等临床症状[3]，西医对宫腔粘连的治疗主要为宫腔镜下粘连松解术[4]，通过手术虽可恢复宫腔大致解剖形态，但其临床症状改善的效果并不显著，且术后复发率高，传统中医在改善本病导致的月经病和不孕症方面具有一定优势，现将近年来中医药对宫腔粘连所致的月经病和不孕症的研究进展综述如下。

1 中医对“宫腔粘连”病因病机的认识

中医古籍中尚未记载“宫腔粘连”，根据其临床症状多归为“月经病”、“不孕症”等范畴，《素问·上古天真论篇》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七则天癸至，任脉充，太冲脉盛，月事以时下，故有子”， 中医认为女性的经、带、胎、产多通过“肾-天癸-冲任-胞宫轴”来调控，肾气的盛衰与天癸的至竭直接关系着女子的月经、妊娠。现代中医学者多认为本病当分为虚实两端，虚则因宫腔操作或产后损伤冲任，肾气亏损，肾精匮乏，气血不足，经血无源或胞脉不养；实则局部气血运行阻滞，邪毒淤血搏结胞宫，冲任阻滞，旧血不去无以生新，从而导致月经过少、闭经、不孕等症。匡继林教授[5]认为宫腔粘连多因手术时胞脉受损，又损伤肾中精气，冲任气血亏虚，精血俱损，或血液停滞，血流不畅，淤血阻于胞宫，气血运行失畅，血海不能按时满溢或胞宫、胞脉失于濡养，故而出现经少、闭经甚或不孕等症，本病以肾虚为本，血瘀为标，证属本虚标实之证。尤昭玲教授[6]认为宫腔粘连从病因来看，多系金刃损伤，属不内外因，当从“瘀”、“虚”、“结”这三个方面进行分析，“瘀”为胞宫、胞脉受损，脉络阻滞，气滞血瘀，瘀久化热；“虚”为后期疏于护理，气血亏虚，邪毒内侵，阻滞冲任，胞宫胞脉失荣，无以助膜长养；“结”为虚而蕴结，复而阻滞胞脉，经血无以下。

2 临床治疗

2.1 辨证论治

辨证论治是中医诊疗疾病的精髓，因近年来宫腔镜技术的广泛应用，宫腔粘连才逐渐被现代医家所诊断和重视，因此，目前对其临床证型划分和治则均尚未统一。各医家将传统的中医理论与自己的临床诊疗经验相结合，从不同的侧重点对该病进行论治。如王忠民[7]治疗本病以“祛瘀”为主要治则，将本病分为6型以辨证施治，经临床证实，取得了较好的成效，气血瘀滞型治以舒达气血、化瘀通经，多选用刘寄奴、青皮、橘皮、枳实、牛膝、降香等中药进行加减；冲任损伤型治以调补冲任、化瘀通经，多选用紫河车、鹿角霜、紫石英、鸡血藤、菟丝子、枸杞子等中药进行加减；痰湿阻遏型治以化痰祛瘀、活血通经，方选制半夏、陈皮、象贝母、赤芍、泽兰叶、茯苓等中药加减；寒凝胞宫型治以温经散寒、化瘀通经，选用肉桂、桂枝、高良姜、香附、巴戟、淫羊藿等中药进行加减；湿热困扰型治以清热利湿、化瘀通经，多选用土茯苓、黄柏、白花蛇草、败酱草、桑白皮、赤芍等中药进行加减；气虚血瘀型治以益气生新、化瘀通经，多选用红参、黄芪、山药、当归、丹参、桑椹子等中药进行加减。哈孝贤[8]将宫腔粘连根据不同的症候表现分为4型进行辨证论治：针对血瘀型患者，治疗以活血化瘀通经为法，方选桃红四物汤加减；针对气滞型患者，治疗以疏肝活血通经为法，方选四逆散合四物汤加减；针对肾虚型患者，治疗以滋补肝肾、活血通经为法，方选归肾丸加减；针对血虚型患者，治疗以补气养血调经为法，方选八珍汤加减。于倩[9]基于“经水出诸肾”的理论，认为人流术后所致的月经过少当从肾论治，根据临床表现将人流术后月经过少分为4型辨证论治，肾精亏虚者运用归肾丸加减以益肾填精；肾气虚者运用苁蓉菟丝子丸以补益肾气、补肾填精；肾阳虚者运用右归丸以温肾扶阳、滋阴养血；肾阴虚者运用左归丸以滋阴补肾、养血调经。

2.2 中药周期疗法

中药周期疗法是治疗妇科疾病的特色，是基于肾主生殖的理论，针对整个月经周期中肾的阴阳消长、气血盈亏规律性变化的生理特点，在月经周期的不同阶段选用不同的治则和方药，以调整肾-天癸-冲任-胞宫之间的平衡，从而达到调经、助孕的目的。在临床上运用周期疗法取得了较好的效果。杨树花总结程泾教授[10]治疗本病的经验以“补肾调冲、活血化瘀”为基本治疗原则，运用自拟宫腔松粘汤并配合周期疗法治疗本病，自拟宫腔松粘汤的基本组成：当归、赤芍、莪术、蜇虫、乳香、没药、乌药、红藤、牛膝、制大黄、续断、制香附、皂角刺、水蛭、菟丝子等。程教授通过现代医学的检查手段，随月经周期变化对基础方进行加减，在经后期即月经第5～13天加用熟地、枸杞子、白芍、龟板等中药养血滋阴，共促卵泡生长；在排卵期即月经第14～15天加用巴戟天、杜仲、制首乌等中药温肾助阳，以备种子育胎；在行经期即月经第1～5天加用泽兰、川芎、丹参、香附、益母草等中药因势利导，促进经血排出。徐萍[11]采用补肾活血调周的方法治疗人流术后出现的月经过少，收效良好，其中在月经干净后以补肾填精、行气活血为主，选用自拟补肾调经汤（菟丝子、枸杞子、覆盆子、紫河车、熟地、白芍等，连服10天）；月经后半期以补肾助阳、调补冲任为主，选用自拟促黄体汤（菟丝子、枸杞子、当归、白芍、山茱萸、补骨脂等，连服5天）；行经前1～3天以理气活血、泻精转经为主，选用自拟活血调经汤（当归、川芎、赤芍、益母草、鸡血藤、香附等，连服3天），经3个月经周期的治疗后，其改善经量、经期及子宫内膜厚度较运用克龄蒙周期治疗效果更显著。汪诗琪总结尤昭玲教授[12]运用宫腔粘连分离术联合分期治疗宫腔粘连所致不孕，按月经周期分阶段用药：（1）行经期清热活血、逐瘀荡胞，当用内炎方（自拟）；（2）卵泡生长期补肾助卵、温经暖胞，当用尤氏助卵汤（自拟）；（3）排卵期通过体温和超声检测，氤氲之时指导同房，胎成着床后服用着床煲（自拟）以补肾健脾、固元养胎。

2.3 专方治疗

虽然辨证论治是治疗本病的主要研究方向，但不少医家在充分把握本病的病因病机的基础上，积累了很多以补肾、活血为主的经验方，经临床应用，疗效显著。王雨蕊[13]认为本病治则当以滋肾养肝、调理冲任为主，佐以温阳活血化瘀，其前瞻性的统计了40例以滋水清肝饮为主方治疗人流术后月经过少的患者，根据临床症状进行加减，通过3个月经周期的治疗后，治愈26例，有效11例。丁吉丽[14]认为本病总病机为瘀阻胞宫，并根据临床症状分为血瘀气滞型和血虚气滞型，经统计收治30例血瘀气滞型患者给予桃红四物汤合银翘红酱解毒汤以化瘀理气、清热通络，18例血虚气滞型患者给予桃红四物汤加党参、黄芪、白术以益气养血、理气通络，经2个疗程治疗后，两组在症状改善和受孕方面总有效率达91.6%，治愈率70.8%，受孕率75%。江南等[15]对68例宫腔粘连的患者进行临床随机对照研究，治疗组32例采用滋肾理血汤（菟丝子、紫河车、鹿角胶、党参、桃仁、红花等）联合宫腔镜技术，对照组36例采用西药（戊酸雌二醇+醋酸甲羟孕酮）联合宫腔镜技术，治疗时间均为2个疗程，以经期、经量、有无腹痛、宫腔结构为疗效判定标准，结果显示治疗组痊愈9例，显效13例，有效7例，总有效率93.70%。

2.4 其他疗法

近年来不少医家对中药内服以外其他疗法论治本病做出了积极的研究和探讨，并取得一定的成就。目前应用较多的包括针刺、艾灸、耳穴压豆、中药外敷或宫腔灌注、保留灌肠等。因这些方法无毒副反应且经济安全，逐渐被患者所接受，且临床多与中医药内服治疗相结合为主。如夏智[16]通过把握人流术后闭经的病机后，在临床上运用针灸天枢、血海、关元、三阴交等穴位，同时内服自拟补肾活血通经汤，他通过给予针灸联合中药与西医人工周期对照，经治疗3月后，治疗组疗效优于对照组，且血清雌孕激素水平的变化较对照组更显著。汪妙芬[17]采用针灸配合中药口服治疗人流术后月经过少患者40例，他根据临床症状将患者分为肾虚型、血虚型、血寒型、血瘀型，针对不同证型进行施治，同时设40例患者单纯口服中药作为对照，结果总有效率治疗组为92.5%，对照组为70.0%。杨永琴[6]在总结尤昭玲教授治疗宫腔粘连时指出，尤教授认为耳与脏腑经络密切相关，各脏腑在耳廓均有对应的反应区，在临床上常用王不留行子贴于相应耳穴辅助治疗本病。易师[5]总结匡教授治疗宫腔粘连经验，匡教授在内服中药的同时常采用蒲公英、鸡血藤、土茯苓等活血化瘀中药进行保留灌肠，必要时予以千年健、羌活、红花、独活等中药蒸敷下腹部改善盆腔微循环，促进粘连分离。丁雅洁[18]对30例中度宫腔粘连的患者行宫腔镜下粘连分离术，并向宫腔注入丹参注射液，经3个月经周期后，宫腔结构及子宫内膜形态的恢复均优于向宫腔灌注生理盐水，并考虑丹参注射液可能通过升高子宫内膜中整合素avβ3的表达，降低PDGF、TIMP-1的表达来防治本病。

3 实验研究

相关研究表明[19]，宫腔粘连所致的子宫内膜病理损伤是影响妊娠结局的关键因素，目前宫腔粘连的发病机制、病理演变仍处于不断的探讨阶段。中医对宫腔粘连的实验研究集中在观察补肾、活血类中药改善宫腔的结构和子宫内膜的形态等方面。陈学忠[20]认为活血化瘀的中药可通过降低毛细血管通透性、增强巨噬细胞的吞噬活性、抑制成纤维细胞的增生、促进胶原分解和吸收来消退内膜炎症并促进正常内膜的再生与修复。他利用苯酚胶浆制作大鼠宫腔粘连模型，分批于造模术后第1天和第14天行补肾活血化瘀的中药灌胃，分别在特定时间取材以观察子宫内膜的修复及宫腔通畅情况，结果显示中药灌胃组疗效明显优于空白对照组。高慧[21]研究发现以补肾活瘀立法的盆炎康胶囊，可显著改善子宫内膜炎及炎性粘连大鼠模型的宫腔壁结构及内膜充血水肿，降低上皮细胞、炎性细胞、成纤维细胞的数量，且通过检测免疫球蛋白、T细胞、血浆粘度和血小板聚集等指标推测盆炎康胶囊对子宫内膜炎及炎性粘连具有抗炎、抗粘连、增强免疫力、改善局部微循环的功能。胡莎等[22]研究不同剂量妇康口服液对宫腔粘连模型大鼠的影响，结果显示高剂量组可明显改善宫腔内形态，且子宫内膜中TGF-β1、PAI-1蛋白表达少，MMP-9蛋白表达高于造模对照组，推测作用机制可能通过调节宫内膜TGF-β1、PAI-1和MMP-9的表达，进而调节细胞外基质的生成和降解以预防本病。

4 结语

随着中医对IUA的深入认识，中医药在治疗本病上取得了令人鼓舞的成果，除了对传统方剂传承运用外，还根据女性的生殖生理特点创新了辨证论治和中药周期疗法，更有针灸、保留灌肠、下腹部外敷的临床运用，丰富了IUA的治疗。因其毒副作用小且经济安全，中医药治疗本病越来越被患者所接受，但在临床和实验研究上仍有需要完善之处，总结如下：1）临床研究多缺乏统一的疗效评定，大多数研究观察时间短，样本少，设计不严密，降低了疗效的可信度；2）综上可发现治疗本病多为自拟处方，多由主观判断其用药剂量，缺乏量化指标，且需要自行煎制，不便于服用及携带；3）大多数研究集中本病症状的改善和预后，对其作用机制研究和探讨较缺乏。为了使传统医学走出国门造福更多患者，在今后的研究道路上需要规范科研设计，建立统一的疗效评定标准，扩大样本量，对中药制剂制定量化指标，研制出更多方便有效的中成药，在随证遣方的同时深入探索作用机制，使其疗效更具说服力。参考文献

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