子宫内膜息肉发病机制的研究进展

孙荣华 王晓滨

（黑龙江中医药大学·哈尔滨 150001）

祖国医学对其至今没有明确的病名，根据其临床症状将其归属为月经过多、经期延长、崩漏、癥瘕及不孕症等，但这类研究目前相对较少。刘宝琴等对97例子宫内膜息肉患者按中医证型进行调查研究，结果表明在中医证型中，痰瘀互阻型占31.96%，气滞血瘀型占28.87%，气虚血瘀型占23.71%，湿热血瘀型占15.47%。所以，他们将EP中医证型分为痰瘀互阻型、气滞血瘀型、气虚血瘀型、湿热血瘀型，并以痰淤互阻型多见。同时，研究结果表明在这些致病因素中，以血瘀为主，其次为痰湿、气滞、气虚及湿热[1]。

西医学对EP发病机制的研究主要集中在激素作用、细胞的增殖与凋亡、遗传因素、药物作用及内分泌功能等方面。

激素作用 近年研究提示,EP的产生与子宫内膜局部雌激素受体（ER）、激素受体（PR）异常表达有关。当内分泌紊乱时，内膜的不同部位性激素的受体表达不一致，致使内膜对激素的反应不同，各处子宫内膜增生不平衡[2]。Martinet等的研究表明，青春期及生育期妇女的内膜息肉组织中ER的表达与正常增殖期子宫内膜无明显差异，而PR的表达却明显低于正常增殖期子宫内膜组织中的表达。所以，他们认为局部内膜组织接受了雌激素的持续刺激而呈增殖状态，异常增生的组织形成了子宫内膜息肉[3]。对于绝经后妇女罹患子宫内膜息肉，彭雪冰等前瞻性研究子宫内膜息肉患者26例，其结果发现在绝经后妇女的内膜息肉组织上的雌孕激素受体与邻近的子宫内膜上的雌孕激素受体无显著差异，此结果提示，在绝经期的妇女中，子宫内膜息肉的形成与激素受体水平是不相关的，其发生可能和其他细胞因子受到了一定的调控有一定的关系[4]。

细胞增殖及凋亡异常 国内外学者普遍认为细胞增殖过度而凋亡受到抑制是子宫内膜形成息肉的重要因素。目前多数国内外的研究多数集中在Ki-67和Bcl-2这两种因子上。Ki-67为一双链的大分子蛋白，两条链的分子量分别为345kd和395kd，其编码基因位于第10号染色体上，其功能与有丝分裂密切相关，在细胞增殖中是必不可少的，它作为标记细胞增殖状态的抗原，其表达增强是细胞增殖活性增强的可靠标志。在正常子宫内膜腺体中，在雌激素的刺激下，Ki-67主要影响增生期及排卵后的3天内的功能层腺上皮，分泌期表达则明显减少，表明增生期的子宫内膜处于活跃的增生状态，从而利于内膜的修复和再生。Ki-67在增殖期子宫内膜与子宫内膜息肉组织中的表达有明显差异，在子宫内膜息肉中呈高表达，Ki-67在分泌期的子宫内膜与子宫内膜息肉中基本不表达。可以推测在子宫内膜息肉中有更多的细胞进入细胞增殖周期，表明Ki-67与子宫内膜息肉的发生存在一定关系[5]。抑制细胞凋亡的基因Bcl-2属于原位癌Bcl-2基因家族,定位于人体18号染色体短臂,其作用机制是通过抑制氧自由基和细胞内细胞器的Ca2+内流、阻止p53诱导的细胞凋亡、拮抗原癌c-myc基因作用。Rebecca K等的研究表明Bcl-2随着月经周期的变化在子宫内膜中呈规律性表达,与子宫内膜周期性脱落的规律是一致的,说明Bcl-2的规律表达可以维持子宫内膜的周期变化：在增殖期高表达,促进内膜细胞增殖,抑制细胞调亡；而分泌期弱表达,加快细胞调亡,抑制内膜细胞的过度增殖,预防疾病的发生[6]。然而，息肉的形成正是由于Bcl-2在分泌期也处于高表达状态，导致内膜细胞的凋亡水平下降或终止，不能与子宫内膜的周期性脱落同步，从而导致息肉的发生。由此表明，息肉的发生与细胞增殖及凋亡有关。

遗传因素 研究表明子宫内膜息肉细胞存在染色体数量和结构的异常，已经发现息肉间质细胞中6p21的重排是其特征性表现之一,并且认为息肉像其他类型的间叶细胞瘤一样，临床和形态相似,但它表现为不同的基因亚型，所以有必要在分子水平继续研究[7]。

药物作用 米非司酮作为受体水平抗孕激素药物，可以阻止孕酮与其受体结合，目前常被用于药物流产，也可用于激素依赖疾病的治疗，如子宫肌瘤及子宫内膜异位症。但有研究表明，持续服用米非司酮可引起子宫内膜息肉，服药时间越长，超声测定的子宫内膜厚度越厚。这可能是由于长期服用米非司酮导致孕激素水平较低，从而使子宫内膜一直处于雌激素作用的环境，并与米非司酮增加了芳香化酶的活力有关[8]。三苯氧胺（TAM）是三苯乙烯的衍生物，为非甾体抗雌激素类抗癌药，多用于预防乳腺癌的复发及转移的治疗[9]。然而，国外有文献报道显示乳腺癌患者服用三苯氧胺后，发生子宫内膜病变以内膜息肉最常见[10]。因此，三苯氧胺的安全性也越来越受关注。

其他内分泌功能 子宫可以分泌一些生长因子，如表皮生长因子、胰岛素生长因子、血管内皮细胞生长因子和转化生长因子等，研究发现这些因子可以通过自分泌或旁分泌机制作用于宫内膜，生长因子的异常表达及相互作用都有可能参与内膜息肉的发生[11]。

随着医疗技术的发展，尤其是宫腔镜诊疗技术的广泛应用，对EP的诊断和及治疗也有了长足的发展，但其发病机制及治疗与复发问题仍需进一步研究。目前祖国医学对该病的辨证论治尚待进一步深入研究。

[1] 刘宝琴，程慕溪.子宫内膜息肉中医证候及其与中医体质的相关性研究。世界中西医结合杂志，2013年第8卷第5期：489-491。

[2] Dallenbach-Hellweg G.子宫内膜组织病理学[M].陈志龙,译.上海：科技出版社, 1984： 44-79,119-1231.

[3] Martineaun P A, Levental M. Large endometrial polyp in a patient on long- term mifristone therapy[J].Ultrasound Med, 2000, 19(7)：487-489.

[4] 彭雪冰，夏恩兰.子宫内膜息肉中雌激素受体和孕激素受体的表达特点及意义.首都医科大学学报，2006,27(1)：117-119.

[5] John W.Ki-67-stracture function and new antibodies [J].J Pathol,1992,168(8)：161-162.

[6] Rebecca K, Jones, Roger F, etal. Apoptosis and Bcl-2 expression in normal human endometrium,endometriosis a n d a d e n o m y o s i s [J].H u m a n R e p r o d u c t i on,1998,13(12)：3496-3502.

[7] Dal Cin P,Vanni R,MarrasS,et al.Four cytogenetic subgroups can beidentified in endometrial polyps[J].Cancer Res,1995,55(7)：1565-1568.

[8] 沈谷群，丁岩.子宫内膜息肉发病机理的研究。国外医学计划生育分册，2005，24（3）：148-151.

[9] 贾晓青,柳光.克服乳腺癌内分泌耐药的靶向治疗新进展 [J].肿瘤,2013,33(1)91-96.

[10] ACOG committee opinion. No. 336： Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol, 2006, 107： 1475 -1478.

[11] 孟丽，赵肖红，李芳，张红.子宫内膜息肉的发病机制及诊治进展.河北医药2011，（33），（23）：3636-3637.